民勤協(xié)和醫(yī)院膽石癥

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1、膽石癥民勤縣協(xié)和醫(yī)院趙伯元膽石癥概述:膽石癥是常見病,多發(fā)病,占自然人群10%(發(fā)病率)1981年以前,膽管結(jié)石>膽囊結(jié)石.1983-85年11342例膽囊結(jié)石>膽管結(jié)石膽石按其成分可分為三類:(1)膽固醇結(jié)石:以膽固醇為主,含量占80%以上顏色：白黃、灰黃、黃色大?。捍笮〔灰?，小者如沙粒，大者達(dá)數(shù)厘米形狀：呈多面體、圓形或橢圓形質(zhì)地：質(zhì)硬、表面多光滑或呈不平顆粒狀，剖面呈放射狀紋理。X線檢查多不顯影(2)膽色素結(jié)石:含膽色素為主顏色：棕黑色、棕褐色大?。捍笮〔灰恍螤睿毫?、長條狀、鑄管形、形似泥砂黑結(jié)石：黑色膽色素多聚體，各種鈣鹽，粘液糖蛋白顏色：黑色、棕黑色

2、形狀：圓球狀大?。翰灰?3)混合性結(jié)石：膽色素、膽固醇、鈣鹽剖面呈層狀，中心呈放射狀，外周呈層狀X線檢查?？娠@影成分比例的不同，形狀和顏色也不相同膽囊結(jié)石概述:膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合結(jié)石。多見于成人，女性常見，男女之比約1:3年齡增大性別差異減少，50歲時(shí)男女之比1：1.5老年人中男女發(fā)病率基本相等膽石成因（1）代謝紊亂膽固醇膽汁酸(鹽)膽色素磷脂酰膽堿膽固醇分子10:60-70分子---膽汁酸20-30分子---磷脂酰膽堿膽鹽與磷脂酰膽堿2-3:1時(shí)膽固醇溶解度最大球泡：磷脂酰膽堿與膽固醇等同比例組成---膽固醇磷脂泡球泡>微粒10-20倍

3、---70-80%膽固醇膽鹽濃度增加—球泡減少—40mmol/L膽鹽—球泡消失（2）促成核因子：分泌大量粘液糖蛋白，促使成核（3）膽囊收縮能力減低：膽汁淤滯，膽汁變稠，排出遲緩臨床表現(xiàn):（1）無癥狀膽囊結(jié)石（20-40%)—靜止性膽囊結(jié)石手術(shù)、B超、尸解發(fā)現(xiàn)（2）消化不良等胃腸道癥狀：進(jìn)食油膩食物，上腹、右上腹隱痛不適，飽脹，噯氣，呃逆---“胃病”（3）膽絞痛：進(jìn)食油膩食物，睡眠時(shí)體位改變---膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮絞痛樣發(fā)作，上腹、右上腹陣發(fā)性向肩胛及背部放射，伴有惡心、嘔吐（4）Mirizzi綜合征：膽囊管與膽總管平行是解剖學(xué)基礎(chǔ)持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹

4、部較大結(jié)石：出現(xiàn)肝總管狹窄、膽囊、膽管瘺，反復(fù)發(fā)作膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸---Mirizzi綜合征。占膽囊切除0.7-1%（5）膽囊積液：結(jié)石長期嵌頓頸或頸管，未合并感染（膽囊中膽色素被膽囊粘膜吸收），膽囊分泌白色粘膜形成膽囊積液。膽囊積存液體透明無色，稱為“白膽汁”（6）其他小的結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入膽總管并停留其中—繼發(fā)性膽總管結(jié)石進(jìn)入膽總管結(jié)石：a通過oddi氏進(jìn)入十二指腸；b嵌頓于壺腹部—形成膽石性胰腺炎長期結(jié)石壓迫膽囊、十二指腸—膽囊十二指腸瘺；結(jié)石經(jīng)膽囊排入小腸引起腸梗阻—膽石性腸梗阻。結(jié)石及炎癥反復(fù)刺激—誘發(fā)膽囊癌變?cè)\斷：病史、體檢、結(jié)合影像學(xué)檢查

5、可確診；B超：膽囊結(jié)石正確率96%以上；口服膽囊造影：膽囊內(nèi)顯示充盈缺損；CT、MRI、腹平片治療：膽囊切除—首選效果確切適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石有癥狀或有并發(fā)癥；無癥狀結(jié)石可隨訪觀察，有下列情況應(yīng)手術(shù)：口服膽囊造影不顯影結(jié)石直徑>2-3cm合并糖尿病老年人或有心肺功能障礙者膽囊切除時(shí)有下列情況要探查總膽管術(shù)前證實(shí)高度懷疑有膽總管結(jié)石：梗阻性黃疸表現(xiàn)病史，反復(fù)膽絞痛膽管炎，有胰腺炎病史，術(shù)中證實(shí)、造影證實(shí)有結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴(kuò)張手術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況：膽總管有結(jié)石、蛔蟲、腫塊、胰腺炎表現(xiàn)；膽總管擴(kuò)張直徑>1cm；管壁增厚；膽囊細(xì)小結(jié)石膽總管穿刺抽出膿性、血性膽汁、泥砂樣膽色

6、素顆粒小切口膽囊切除優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，切口瘢痕小適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石，膽囊息肉，慢性膽囊炎禁忌癥：疑有膽囊癌變者合并原發(fā)膽管結(jié)石及膽管狹窄者腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向或凝血功能障礙者有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙，又難以耐受全麻者腹腔鏡手術(shù)遇有解剖變異、關(guān)系不清、出血或其他意外情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)，以策安全其他治療方法體外震波石：并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差，現(xiàn)基本廢棄不用溶石：鵝脫氧膽酸熊脫氧膽酸副作用：肝毒性、反應(yīng)大（惡心、嘔吐）服藥時(shí)間長、價(jià)格貴、停藥后易復(fù)發(fā)膽管結(jié)石概述：原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成結(jié)石）--

7、-膽色素結(jié)石、混合結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石（由膽囊排入）---膽固醇結(jié)石部位：肝外膽管---多位于膽總管下端肝內(nèi)膽管---廣泛分布肝兩葉膽管，局限某葉膽管，以左外葉、右后葉為多見發(fā)病機(jī)理：（1）膽道梗阻：常見原因，膽道蛔蟲、膽道狹窄（2）膽道感染：大腸桿菌，可使可溶性膽紅素變成非可溶性膽紅素，發(fā)生沉淀，即膽道結(jié)石?-葡萄糖醛酸酶（大腸桿菌）

8、水解葡萄糖醛酸膽紅素（溶于水）—非結(jié)合性膽紅素（不溶于水）+鈣—膽紅素鈣肝外膽管結(jié)石病理（1）膽管梗阻：一般為不完全性，梗阻近端膽管擴(kuò)張、管壁增厚，伴有膽汁淤滯，易致繼發(fā)感染（2）繼發(fā)感染：感染發(fā)生，膽管充血水腫，加重梗阻，不完全變

9、成完全性梗