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1、臨床病例討論一般情況主訴腹瀉5年，加重伴腹痛、嘔吐1年。女性，46歲，農(nóng)民，海鹽人?，F(xiàn)病史患者5年前始無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，每日5至10次，以夜間與晨起時(shí)為著，與進(jìn)食、食物種類(lèi)無(wú)明顯關(guān)系，糞質(zhì)稀薄，呈黃色水樣或清水樣，量較大，每次約達(dá)200ml以上，含粘液及不消化食物，無(wú)膿血，無(wú)里急后重感；伴有腹鳴、消瘦、尿量減少及陣發(fā)性頭痛、潮熱、出汗，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛?，F(xiàn)病史曾在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查結(jié)腸鏡示“直腸炎”，胃鏡示“淺表性胃炎”，予“抗生素、止瀉藥”治療后腹瀉癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。1年前始患者腹瀉次數(shù)增多，
2、每日10次以上，同時(shí)出現(xiàn)左下腹與臍周陣發(fā)性疼痛，排便后腹痛緩解，伴有惡心、嘔吐，嘔吐以晨起及進(jìn)食后明顯，嘔吐物為食物或清水樣物，味酸，偶含膽汁。現(xiàn)病史患者曾至上海多家醫(yī)院就診，查糞便常規(guī)無(wú)殊，結(jié)腸鏡及腹部CT均未見(jiàn)明顯異常，診斷為“腸易激綜合征？”。為進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以“腹瀉待查”收住入院。起病來(lái)患者尿量明顯減少，每日約1000ml左右，睡眠差，體重減輕約10Kg，胃納可。既往史平素體質(zhì)可，曾患“結(jié)核性胸膜炎”，已治愈，10年前因“甲狀腺腺瘤”行甲狀腺次全切除術(shù)，3年前因“子宮肌瘤”行子宮切除，否認(rèn)其它重大疾患史，有頭孢曲松過(guò)敏史，表現(xiàn)為皮
3、試陽(yáng)性，否認(rèn)牛奶、糖類(lèi)等食物過(guò)敏史。個(gè)人史、婚育史及家族史無(wú)殊。體格檢查T(mén)37.4℃，P72次/min，R18次/min，BP105/68mmHg。神清，消瘦，脫水貌，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心率72/min，心律齊，未聞及病理性雜音。兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音。腹平軟，全腹有壓痛，左下腹明顯，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，移濁（－），腸鳴音活躍，8－10次/分，雙下肢無(wú)浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)示W(wǎng)BC10.4×10E9/L，N％83.4。糞常規(guī)示黏液少量，OB+，糞培養(yǎng)陰性。肝、腎功能正常，CRP、ESR正常。血鉀3.35mmol/L，
4、血鈣2.64mmol/L。血清腫瘤標(biāo)志物全套正常范圍。ANA系列、ANCA均陰性。PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查血清皮質(zhì)醇、ACTH測(cè)定均在正常范圍。甲狀腺功能正常范圍。甲狀旁腺激素67.4pg/ml（7－53）。血清降鈣素60.25pg/ml（0－100pg/ml）。生殖激素、生長(zhǎng)激素正常范圍。乙肝三系陰性，HIV抗體陰性。輔助檢查超聲波：肝膽脾胰及雙側(cè)腎上腺未見(jiàn)明顯異常。甲狀腺術(shù)后，右葉下極多發(fā)結(jié)節(jié)。甲狀腺旁腺區(qū)未見(jiàn)明顯異?；芈?。子宮全切術(shù)后，左卵巢顯示不清，右卵巢大小正常，內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)卵泡回聲。盆腔未見(jiàn)積液。胸片、心電圖無(wú)殊。胃鏡檢查見(jiàn)反流性食
5、道炎，復(fù)合性潰瘍，胃體多發(fā)乳白色顆粒狀隆起。病理示：胃竇、體黏膜慢性淺表性炎，HP（－）。全結(jié)腸鏡未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查全腹部增強(qiáng)CT：肝左外葉病變，建議進(jìn)一步MRI檢查；不全性腸梗阻考慮，請(qǐng)結(jié)合臨床。肝臟MRI：左肝內(nèi)側(cè)段可疑信號(hào)，血管瘤可能。垂體MRI：垂體囊性占位，Rathke's囊腫考慮。討論目的診斷？依據(jù)？處理？入院分析病史小結(jié)中年女性，以長(zhǎng)期慢性腹瀉起病，為大量水樣便，夜間頻發(fā)。1年前腹瀉加重并伴有腹痛、嘔吐、反酸及胸骨后疼痛等，嘔吐物為胃酸。追問(wèn)病史得知當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查曾發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍，予金奧康治療后癥狀減輕。體重明顯下降，結(jié)腸鏡
6、、腹部CT未見(jiàn)異常。鑒別診斷腸易激綜合征？夜間睡眠中仍有頻繁腹瀉患者消瘦、體重下降明顯胃腸道腫瘤、炎癥性腸??？結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)腫瘤、炎癥依據(jù)腹部CT未見(jiàn)胃腸壁增厚等改變炎癥指標(biāo)、腫瘤標(biāo)記物正常鑒別診斷酸相關(guān)性疾病伴有反流性食道炎曾有十二指腸潰瘍PPI治療后腹瀉緩解分泌性腹瀉腹瀉量大水樣便與進(jìn)食無(wú)關(guān)鑒別診斷酸相關(guān)性疾病伴有反流性食道炎曾有十二指腸潰瘍PPI治療后腹瀉緩解胃泌素瘤？分泌性腹瀉腹瀉量大水樣便與進(jìn)食無(wú)關(guān)鑒別診斷類(lèi)癌：分泌性腹瀉伴頭痛、潮熱、出汗等癥狀腸結(jié)核：結(jié)核病史，腹瀉伴腹痛、消瘦、潮熱腸道感染性？小腸吸收不良性腹瀉？甲狀腺功能亢進(jìn)癥？腎
7、上腺皮質(zhì)功能減退？入院診斷腹瀉待查，胃泌素瘤？診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò)患者入院后予洛賽克針40mgBID靜推治療，患者腹痛、腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，尿量恢復(fù)至2500ml/d左右，糞便OB轉(zhuǎn)陰性。入院后首次測(cè)血清胃泌素550.59pg/ml，為排除藥物對(duì)血清胃泌素濃度的影響，擬予停用PPI一周后再次測(cè)定血清胃泌素。診治經(jīng)過(guò)停用洛賽克第三天時(shí)，患者腹瀉、腹痛、返酸及嘔吐癥狀再現(xiàn)，同時(shí)尿量減少。予胃腸減壓，夜間12小時(shí)內(nèi)引流出胃液3800ml，后因患者不能耐受自行拔除胃管。胃腸減壓時(shí)患者上述癥狀消失，次日上午覺(jué)上肢麻木，潮熱出汗，查血鉀3.01mmol/L，血糖正常，
8、血壓90/60，心率113次/分，予補(bǔ)鉀、補(bǔ)液等治療后好轉(zhuǎn)。診治經(jīng)過(guò)停藥第六天時(shí)患者腹痛難忍，腹瀉大量水樣便，糞便OB+++，嘔吐大量胃
