臂叢神經(jīng)損傷的診斷治療

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1、臂叢神經(jīng)損傷的診斷治療黃頌燕(黑龍江省大慶市龍南醫(yī)院163453}【中圖分類號(hào)】R741.04【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085(2012)52-0156-02臂叢祌經(jīng)損傷主要有牽拉、切斷、缺血和壓迫以及放射傷等幾種。戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期臂叢損傷多為穿刺傷。和平時(shí)期除了穿刺傷，其多由牽拉所致，如汽車或摩托車事故或從高處跌下，肩部和頭部著地，重物壓傷頸肩部以及胎兒難產(chǎn)等。暴力使頭部與肩部向相反方向分離，常引起臂叢上干損傷，重者可累及中干。許多下臂叢損傷是由難產(chǎn)、上臂外展位摔傷或腋杖引起損傷造成的。如患肢

2、被皮帶或傳送帶卷入，肢體向上被牽拉，造成臂叢下干損傷，水平方向牽拉則可造成全臂叢損傷，甚至祌經(jīng)根從脊髓發(fā)出處撕脫。大組病例中，摩托車事故為最常見原因。80%臂叢損傷的患者伴有其他的嚴(yán)重身體損傷。20%的病人有腋動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈斷裂。常見的并發(fā)傷為肱骨近端、肩胛骨、肋骨、鎖骨及頸椎橫突骨折，以及肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)脫位。臂叢損傷也可伴有肩袖撕裂。1診斷上臂叢損傷診斷依據(jù)為C5、C6神經(jīng)根所支配節(jié)段的運(yùn)動(dòng)和感覺喪失。上臂叢祌經(jīng)根從脊髓處撕脫造成的根性損傷不能進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，所以要予以鑒別。前鋸肌、肩胛

3、提肌和菱形肌的麻痹提示神經(jīng)根損傷在支配這些肌肉的胸長(zhǎng)神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)發(fā)出處的內(nèi)側(cè)。長(zhǎng)束體征存在與否取決于脊髓是否損傷。由后支支配的節(jié)段性椎旁肌去祌經(jīng)電位可證實(shí)該診斷。脊髓造影見到假性脊膜膨出或撕脫節(jié)段的神經(jīng)根陰影缺失對(duì)診斷可能極有幫助。皮軸反射對(duì)鑒別節(jié)前椎管內(nèi)病損和節(jié)后椎管外病損有幫助，雖然它們不能提示損傷的嚴(yán)重程度。反射可這樣引出：在被檢祌經(jīng)分布區(qū)的皮膚上滴一滴組胺溶液，在該處皮膚上劃一痕，正常時(shí)依次出現(xiàn)血管擴(kuò)張反應(yīng)、風(fēng)疹塊形成和潮紅反應(yīng)。如果神經(jīng)在節(jié)前損傷，皮神經(jīng)分布IX麻痹，但仍有正常的皮軸反射

4、。如果祌經(jīng)在節(jié)后損傷，同樣有皮祌經(jīng)分布區(qū)麻痹，可看到血管擴(kuò)張和風(fēng)疹塊形成，但是沒有潮紅反應(yīng)；皮軸反射陰性提示損傷發(fā)生在神經(jīng)修復(fù)后奮可能恢復(fù)的部位。寒冷血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)及感覺神經(jīng)速度測(cè)定對(duì)鑒別損傷平面有幫助。通過C8和T1支配區(qū)的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙節(jié)段性表現(xiàn)，伴冇或沒冇C，功能紊亂可診斷下臂叢損傷。如伴有Homer綜合征，檢查者應(yīng)警惕下臂叢撕脫性損傷的可能性，脊髓造影和肌電圖奮助于排除該損傷。肌電圖僅表明肌肉是否奮神經(jīng)支配，并不能確定神經(jīng)損傷平面。所以要測(cè)定祌經(jīng)支配的每一塊肌肉，最近端的麻痹平面提示損傷平面。肱

5、三頭肌的功能改善而不伴有三角肌的功能恢復(fù)提示腋神經(jīng)在四邊孔受到嵌壓。2治療臂叢損傷可分為兩大類：開放性損傷和閉合損傷。臂叢神經(jīng)損傷的治療原則為：如為開放性損傷、手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查和一期修復(fù)神經(jīng)。閉合性牽拉傷，應(yīng)確定損傷部位、范圍和程度，定期觀察恢復(fù)情況，3個(gè)月無(wú)明顯功能恢復(fù)者應(yīng)行手術(shù)探査，根據(jù)情況行神經(jīng)松解、縫合或移植術(shù)。如病人臂叢被銳器致傷，且傷后很快就診，就應(yīng)一期探查臂叢神經(jīng)并予以修復(fù)。然而，病人往往合并有鄰近的血管傷、縱隔傷及胸臟器傷，因此必須延遲臂叢神經(jīng)修復(fù)。這種情況下應(yīng)檢查臂叢，

6、損傷處用硅膠膜將神經(jīng)結(jié)構(gòu)與修復(fù)的血管或移植物分隔，以便于后期檢查和治療。如病人傷后未立即就診，最好等待傷U愈合和其他損傷穩(wěn)定。在觀察期間應(yīng)仔細(xì)檢查肢體并記錄神經(jīng)障礙情況以確定損傷平面，為后期檢査做參照。傷后3?4周進(jìn)行肌電圖檢查對(duì)判斷損傷平面也有幫助。損傷后4?6周可以行臂叢探查，神經(jīng)縫合，自體神經(jīng)束間移植及神經(jīng)松解術(shù)。有吋很難確定探查的吋間，但傷后4?6周的觀察是可以接受的。閉合性損傷常見原因?yàn)闋坷瓊?，或由上臂用力外展或由上臂?nèi)收而頸部向?qū)?cè)偏斜所致。和開放性臂叢神經(jīng)損傷一樣，閉合性臂叢神經(jīng)損傷應(yīng)在

7、3?4周吋行肌電圖檢查。應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行觀察和理療，在6?8周吋如未發(fā)現(xiàn)功能恢復(fù)應(yīng)做脊髓造影和皮軸反射試驗(yàn)等進(jìn)一步檢查。外側(cè)束的損傷產(chǎn)生的肩關(guān)節(jié)半脫位，可以通過未損傷肌肉積極的康復(fù)訓(xùn)練阻止肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。如果功能沒奮恢復(fù)，或功能恢復(fù)業(yè)已停止，或病人呈現(xiàn)孤立性的近端功能喪失而遠(yuǎn)端神經(jīng)恢復(fù)良好這樣的非解剖性功能恢復(fù)，或者有證據(jù)說(shuō)明損傷平面在神經(jīng)節(jié)后，傷后3?6個(gè)月應(yīng)行手術(shù)探查。上臂叢損傷如能排除神經(jīng)根撕脫傷，可進(jìn)行手術(shù)探查,奮吋可修復(fù)神經(jīng)。如為根性撕脫傷，則應(yīng)早期探査，采用膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)、肋間神經(jīng)

8、和健側(cè)頸7神經(jīng)移位，以恢復(fù)患肢和手部部分重要功能。臂叢神經(jīng)部分損傷，神經(jīng)修復(fù)后功能無(wú)恢復(fù)者，可采用剩余奮功能的肌肉行肌腱移位術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)重建部分重要功能。外科醫(yī)生應(yīng)有合理、清晰的手術(shù)B的，優(yōu)先順序如下：①屈肘功能的恢復(fù)；②肩外展功能的恢復(fù)：③前臂及手內(nèi)側(cè)感覺的恢復(fù)。依據(jù)損傷的程度選擇不同的手術(shù)方法，包括一期神經(jīng)縫合、神經(jīng)松解、神經(jīng)間移植和神經(jīng)肌肉埋入術(shù)。一些臂叢神經(jīng)損傷，通常是那些閉合性損傷，采用非手術(shù)治療可望獲得相對(duì)好的結(jié)果。根據(jù)臨床觀察，鎖骨下臂叢