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1、中國紅十字基金會小天使基金資助申請表申請人近期照片申請人姓名：性別：身份證號碼：監(jiān)護人姓名：與申請人關系：家庭電話：手機：戶籍所在地：?。ㄊ?、區(qū)）市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村通訊地址：省（市、區(qū)）市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村郵編：申請日期：年月日申報須知beconsistentwithinthesamedisk.Alternateunifiedcorerequirementsplacedontheterminalstripterminals,onlineidentityandensurethecoppercoreisnotexposed.6.4.6e
2、nclosurewithinthesametothecablecoreprovidesbindingintoacircle,harnesstiespacingisgenerally100mm;branchofficesshallbebindingonbothends,eachcore5——————————————————————————————————中國紅十字基金會小天使基金辦公室地址：北京市東城區(qū)干面胡同53號104室郵編：100010電話：010-85594857網(wǎng)址：www.crcf.org.cn1.本申請表由中國
3、紅十字基金會（簡稱中國紅基會）印制并負責解釋。2.該項目申請對象為0-14周歲、具有中國國籍的家庭貧困的白血病兒童。3.本申請表由申請人法定監(jiān)護人負責填報（用黑色鋼筆或簽字筆書寫），并保證所有資料的真實性和完整性。4.申請人申報資料須經(jīng)戶籍所在地縣級以上（含縣級）紅十字會審核后逐級申報，并由省級紅十字會將相關信息報至中國紅基會，中國紅基會不直接受理個人提交的資助申請。5.本申請表的遞交并不代表可以獲得救助，申請資料一經(jīng)遞交不予退回。6.通過審批確定的救助對象名單在中國紅基會和申請人戶籍所在地省級紅十字會官方網(wǎng)站上公示無異議
4、后，向申請人監(jiān)護人寄發(fā)《資助告知書》。請申請人監(jiān)護人注意查收、領取。7.批準資助的患兒監(jiān)護人收到書面《資助告知書》后，須按《資助告知書》要求簽署回執(zhí)并提交相關資料，辦理手續(xù)合格后才能獲得資助；8.大病救助項目為一次性救助，對已獲得一次救助的患兒不受理重復申請。社會定向捐助患兒、通過造血干細胞移植治療的白血病患兒除外。9.對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將不予救助；如已獲救助，中國紅基會保留依法追索救助款的權利。10.申請人在醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險，由醫(yī)患雙方明確責任，中國紅基會不承擔任何責任。11
5、.獲得救助的申請人監(jiān)護人有責任和義務為配合基金宣傳提供必要的文字、照片、影像等資料，并同意使用申請人照片、影像等資料。我確認已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規(guī)定。申請人監(jiān)護人簽名：年月日小天使基金資助申請表beconsistentwithinthesamedisk.Alternateunifiedcorerequirementsplacedontheterminalstripterminals,onlineidentityandensurethecoppercoreisnotexposed.6.4.6enclo
6、surewithinthesametothecablecoreprovidesbindingintoacircle,harnesstiespacingisgenerally100mm;branchofficesshallbebindingonbothends,eachcore5——————————————————————————————————中國紅十字基金會小天使基金辦公室地址：北京市東城區(qū)干面胡同53號104室郵編：100010電話：010-85594857網(wǎng)址：www.crcf.org.cn申請人姓名性別出生年月日民
7、族家庭成員情況姓名年齡與申請人關系身份證號工作或?qū)W習單位家庭經(jīng)濟狀況戶籍性質(zhì)A．農(nóng)業(yè)B．非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主要收入來源家庭年收入人均年收入申請救助理由申請人醫(yī)療情況簡述beconsistentwithinthesamedisk.Alternateunifiedcorerequirementsplacedontheterminalstripterminals,onlineidentityandensurethecoppercoreisnotexposed.6.4.6enclosurewithinthesametothecab
8、lecoreprovidesbindingintoacircle,harnesstiespacingisgenerally100mm;branchofficesshallbebindingonbothends,eachcore5——————————————————————————————————中國紅十
