小天使基金資助申請表doc.doc

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1、中國紅十字基金會小天使基金資助申請表申請人近期照片申請人姓名：性別：身份證號碼：監(jiān)護人姓名：與申請人關(guān)系：家庭電話：手機：戶籍所在地：?。ㄊ?、區(qū)）市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村通訊地址：?。ㄊ小^(qū)）市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村郵編：申請日期：年月日5——————————————————————————————————中國紅十字基金會小天使基金辦公室地址：北京市東城區(qū)干面胡同53號104室郵編：100010電話：010-85594857網(wǎng)址：www.crcf.org.cn掃碼關(guān)注微信公眾號申報須知1.本申請表由中國紅十字基金會（簡稱中國紅基會）根據(jù)《中國紅十字基金會小天使基金資助管理辦法》印制并負

2、責(zé)解釋。2.該項目申請對象為0-14周歲患有白血病的中國籍貧困家庭兒童。3.本申請表由申請人法定監(jiān)護人負責(zé)填報（用黑色鋼筆或簽字筆書寫），并保證所有資料的真實性和完整性。4.申請人申報資料須經(jīng)戶籍所在地縣級以上（含縣級）紅十字會審核后逐級申報，并由省級紅十字會將相關(guān)信息報至中國紅基會，中國紅基會不直接受理個人提交的資助申請。5.本申請表的遞交并不代表可以獲得救助，申請資料一經(jīng)遞交不予退回。6.通過審批確定的救助對象名單在中國紅基會和申請人戶籍所在地省級紅十字會官方網(wǎng)站上公示無異議后，向申請人監(jiān)護人寄發(fā)《資助告知書》。請申請人監(jiān)護人注意查收、領(lǐng)取。7.患兒監(jiān)護人收到《

3、資助告知書》后，須按其要求簽署回執(zhí)并提交相關(guān)資料，辦理手續(xù)合格后才能獲得資助；8.小天使基金項目為一次性救助，對已獲得一次救助的患兒不受理重復(fù)申請。社會定向捐助患兒、通過造血干細胞移植治療的白血病患兒除外。9.對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將不予救助；如已獲救助，中國紅基會保留依法追索救助款的權(quán)利。10.申請人在醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險，由醫(yī)患雙方明確責(zé)任，中國紅基會不承擔(dān)任何責(zé)任。11.獲得救助的申請人監(jiān)護人有責(zé)任和義務(wù)為配合基金宣傳提供必要的文字、照片、影像等資料，并同意使用申請人照片、影像等資料。我確認已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并

4、同意所有申報規(guī)定。申請人監(jiān)護人簽名：5——————————————————————————————————中國紅十字基金會小天使基金辦公室地址：北京市東城區(qū)干面胡同53號104室郵編：100010電話：010-85594857網(wǎng)址：www.crcf.org.cn掃碼關(guān)注微信公眾號小天使基金資助申請表申請人姓名性別出生年月日民族家庭成員情況姓名年齡與申請人關(guān)系身份證號工作或?qū)W習(xí)單位家庭經(jīng)濟狀況戶籍性質(zhì)A．農(nóng)業(yè)B．非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主要收入來源家庭年收入人均年收入申請救助理由5——————————————————————————————————中國紅十字基金會小天使基金

5、辦公室地址：北京市東城區(qū)干面胡同53號104室郵編：100010電話：010-85594857網(wǎng)址：www.crcf.org.cn掃碼關(guān)注微信公眾號申請人醫(yī)療情況簡述1.申請人確診時間：年月日，確診醫(yī)院：，確診病型；2.目前就治醫(yī)院：，治療效果：；3.治療花費情況：已花費；完成治療預(yù)計需要多少費用：；4.申請人是否有醫(yī)療保險？如有，具體報銷比例是多少？1.申請患兒的戶口簿首頁及本人頁復(fù)印件；2.申請患兒法定監(jiān)護人的戶口簿本人頁復(fù)印件、身份證復(fù)印件；3.最新病情診斷證明原件（須加蓋醫(yī)院公章或醫(yī)務(wù)處章或醫(yī)院疾病診斷證明專用章，科室和病區(qū)蓋章無效）；4.住院病案首頁復(fù)印件

6、（須加蓋醫(yī)院病案復(fù)印專用章）；5.骨髓檢查報告復(fù)印件。說明：如戶口簿無法證實監(jiān)護關(guān)系的，須提供申請人出生證明或派出所開具的監(jiān)護關(guān)系證明原件。以上證明材料另附，請與本申請表同時提交。如需留存請自行復(fù)印備份。申請人所需提供的身份及病情診斷證明材料5——————————————————————————————————中國紅十字基金會小天使基金辦公室地址：北京市東城區(qū)干面胡同53號104室郵編：100010電話：010-85594857網(wǎng)址：www.crcf.org.cn掃碼關(guān)注微信公眾號村委會(居委會)意見（申請人家庭情況是否屬實）（單位公章）負責(zé)人簽名：聯(lián)系電話：年月日

7、縣（市）級紅十字會初審意見（單位公章）負責(zé)人簽名：聯(lián)系電話：年月日地（市）級紅十字會初審意見（單位公章）負責(zé)人簽名：聯(lián)系電話：年月日省級紅十字會（或基金會）復(fù)審意見（單位公章）負責(zé)人簽名：聯(lián)系電話:年月日5——————————————————————————————————中國紅十字基金會小天使基金辦公室地址：北京市東城區(qū)干面胡同53號104室郵編：100010電話：010-85594857網(wǎng)址：www.crcf.org.cn掃碼關(guān)注微信公眾號