困難氣道的管理

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1、困難氣道的管理困難氣道的處理與麻醉安全和質(zhì)量密切相關(guān)，50%以上的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當(dāng)引起的，從1993年起，美國、加拿大等國紛紛采用了氣道管理實踐指南，這些國家的專業(yè)學(xué)會一致認(rèn)為，根據(jù)各國的不同國情，選擇應(yīng)用實踐指南能夠減少氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會對我國臨床麻醉中的困難氣道處理提指導(dǎo)性意見，使困難氣道的處理規(guī)范、便捷、準(zhǔn)確，有利于降低腦損傷、呼吸心跳驟停，不必要地氣管切開，氣道損傷以及牙齒損傷等不良后果的發(fā)生率。困難氣道的定義困難氣道的定義是：具有5年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時遇上了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時

2、遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。1面罩通氣困難麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和或合適的通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無法維持Spo2在92%以上。1）由于一個或者多個下列問題使得麻醉醫(yī)師不可能提供適當(dāng)?shù)拿嬲滞猓好嬲置芊獠缓?，過渡漏氣，或者氣體出入的阻力過大。2）面罩通氣不足的體征包括（但不限于）看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動，聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑?，聽診有嚴(yán)重的梗阻體征，紫紺，胃脹氣或者胃擴(kuò)張，Spo2降低，沒發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)暮裟┒趸?，肺量計檢測不到呼出氣或呼出氣流不足，以及與缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動力學(xué)改變，如高血壓，心動過速，心律失

3、常等。2困難氣管插管1)困難喉鏡顯露：用常規(guī)喉鏡，經(jīng)過多次努力后仍看不到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級IV級）2）困難氣管插管：無論存在或者不存在氣管病理改變，氣管插管需要多次努力，更換喉鏡片或調(diào)換操作者（喉鏡顯露分級II~III，發(fā)生率為1~18%）3）插管失敗：在多次插管努力后未能插入氣管導(dǎo)管（喉鏡顯露分級III~IV級，發(fā)生率為0.05~0.35%）傳統(tǒng)的困難氣道定義是對常規(guī)直接喉鏡顯露下氣管插管而言，近年來，隨著各種新型氣道工具進(jìn)入臨床，處理困難氣道的情況得到改善，但困難氣管插管仍然是日常遇到的問題，而且是否存在困難氣道更是決定臨床處理方法和后果的關(guān)鍵，

4、因此根據(jù)有無困難通氣將困難氣道又分為非急癥氣道和急癥氣道非急癥氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情況下，病人仍然能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時間考慮其他建立氣道的方法，將這種單純的困難插管氣道定義為非急癥氣道。急癥氣道：困難面罩通氣兼有困難氣管插管時，病人處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須急建立氣道，這種不能正壓通氣同時可能合并困難氣管插管的氣道定義為急癥氣道，不能面罩通氣又不能氣管插管可導(dǎo)致氣管切開、腦死亡和死亡的嚴(yán)重后果。困難氣道的評估大約90%的困難氣道病人通過術(shù)前評估可以發(fā)現(xiàn)。對于已知的困難氣道患者，按照一定規(guī)則，有準(zhǔn)備有步驟地處理將顯著增加

5、病人的安全性，因此，所有病人必須在麻醉訪視時對是否存在困難氣道做出評估。1了解病史：詳細(xì)詢問氣道方面的病史是氣道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史，氣道手術(shù)史，頭頸部放療史，必要時還應(yīng)查閱相關(guān)的麻醉記錄，了解氣道處理的經(jīng)歷。2體檢評估氣道的方法：1）馬氏分級：病人用力張口伸舌至最大限度（不發(fā)音），根據(jù)能否看到懸雍垂以及咽部其他結(jié)構(gòu)給病人分級（共四級）2)張口度：不能將口張開，上下門齒間距小于3cm，無法置入喉鏡，導(dǎo)致困難喉鏡顯露。3）甲頦距離：頭在伸展位時，測量甲狀軟骨切跡至下頦尖的距離。正常成人在6.5cm以上。如果小于6cm或者小于檢查者三橫指的

6、寬度，提示氣管插管可能遇上困難。4）下顎前伸幅度：是下顎骨活動性的指標(biāo)，能反映上下門齒的關(guān)系。下顎前伸的幅度越大，喉部顯露就越容易，下顎前伸幅度越小，易發(fā)生前位喉（喉頭高）而致氣管插管困難。5）頭頸運(yùn)動幅度：寰椎關(guān)節(jié)的伸展度6）喉鏡顯露分級（分為四級）其他提示困難氣道的因素還包括：上門齒過長，小下頜，上腭高度拱起變窄，下顎空間順應(yīng)性降低，頸短粗，肥胖，肢端肥大癥等。推薦的困難氣道工具1非急癥氣道工具：在維持通氣的條件下，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)選擇相對微創(chuàng)和自己熟悉的方法建立氣道，推薦以下工具：a常規(guī)直接喉鏡及各種型號和尺寸的鏡片b各種可視喉鏡c管芯類d光棒e可視硬質(zhì)管芯

7、類f喉罩g纖維支氣管鏡2急癥氣道工具：發(fā)生急癥氣道時要求迅速建立氣道，即使是臨時性氣道，以盡快解決通氣，保證病人的生命安全，為進(jìn)一步建立穩(wěn)定的氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件，推薦以下工具：a面罩正壓通氣。置入口咽或者鼻咽通氣道都面罩加壓給氧，雙人通氣，一人緊扣托起下頜，另一人加壓通氣。b喉罩c食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管d環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置。如果穿刺口徑過小，只能用于供氧或接高頻通氣機(jī)，而且必須經(jīng)口腔排氣，需要口咽通氣道和托下頜，這種情況維持短暫，需要后續(xù)方法。如果穿刺口徑較大（大于等于4mm）并可連接通氣設(shè)備，即可通氣，但易致氣道損傷。每個麻醉科都應(yīng)該準(zhǔn)備一個困難氣道設(shè)

8、備車，內(nèi)容包括上述急癥和非急癥氣道工具