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《外科學經(jīng)典課件膽道疾?。ǘ酚蓵T上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、膽道疾病(二)梁力建中山大學附屬第一醫(yī)院膽石病膽石的類型類型：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石膽囊結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石。女性常見，男女比例1：3。形成的原因：膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出、結(jié)晶形成結(jié)石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結(jié)石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成。臨床表現(xiàn)無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%~40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等臨床表現(xiàn)Mirrizi綜合征Mirrizi綜合征及其分型
2、診斷病史體檢特殊檢查B-US（首選）CT口服法膽囊造影X線平片B－US（可見結(jié)石后方聲影）治療膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療無癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)指征：口服法膽囊造影不顯影；結(jié)石直徑超過2~3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制時；老年人和（或心肺功能障礙者）。膽總管探查絕對指征：1.膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術(shù)時造影顯示結(jié)石陰影；4.手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石。膽總管探查相對指征：1.有
3、黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1.2cm;3.膽囊內(nèi)僅有一個多面型的結(jié)石；4.膽囊內(nèi)有多個細小結(jié)石。切除的膽囊（內(nèi)見結(jié)石）膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石。根據(jù)部位，分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；肝外膽管結(jié)石以左外葉、右后葉多見。肝內(nèi)膽管結(jié)石CT病理膽管梗阻繼發(fā)感染肝細胞損害膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。PE：右上腹壓痛，感染嚴重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征。影像學：B-US（首選），PTC，ERCP，CT。診斷有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征1~2項表現(xiàn)，需借助實驗室和影像學檢查明確診斷。治
4、療治療原則：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。手術(shù)方式膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)膽管空腸Roux-en-Y吻合肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)無癥狀可有膽管炎發(fā)作并發(fā)癥表現(xiàn)肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓B-US、CT、PTC、ERCP可見結(jié)石PTC治療擇期手術(shù)治療原則切除病變部位取盡結(jié)石充分膽道引流（解除狹窄）手術(shù)方法高位膽管切開取石膽腸內(nèi)引流肝切除后續(xù)治療溶石，取石；中醫(yī)中藥，排石膽道感染急性膽囊炎病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽穿孔性膽
5、囊炎反復(fù)發(fā)作形成慢性膽囊炎改變95％合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)?腹痛?消化道癥狀?感染癥狀?黃疸?Murphy’ssign?腹膜炎治療非手術(shù)療法禁食、補液、糾正水電解質(zhì)平衡、抗感染控制病情后擇期手術(shù)手術(shù)療法適當選擇手術(shù)時機膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)（PTCD引流）慢性膽囊炎急性膽囊炎的后果；70%~95％合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)膽絞痛病史右上腹痛影像學：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結(jié)石治療膽囊切除術(shù)膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC)原因：膽管結(jié)石，膽道蛔蟲，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引
6、起。病理：膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。臨床表現(xiàn)Charcoat征+休克+精神癥狀（Reynold五聯(lián)征）腹膜炎征可出現(xiàn)代謝性酸中毒、PO2低診斷：Reynold五聯(lián)征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內(nèi)壓力。非手術(shù)治療足量有效廣譜抗生素；糾正水電解質(zhì)平衡；糾正休克，恢復(fù)血容量。手術(shù)治療膽總管切開減壓、T管引流PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）膽道腫瘤膽囊息肉樣病變又稱“膽囊隆起性病變”分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部
7、分為此類。B超須了解：息肉大小及增長快慢數(shù)目形狀部位良性者定期觀察；疑為惡性或癥狀明顯，切除膽囊。膽囊息肉膽囊腺瘤癌變率6%~36%。臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術(shù)，尤其腺瘤>5mm，或為廣基者。注意檢查手術(shù)標本的病理（術(shù)中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。膽囊癌病因：和膽囊結(jié)石有關(guān)。病理：多發(fā)于膽囊體部、底部腺癌（80％）、鱗狀細胞癌（3％）、混合性癌（1％）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟侵犯常見臨床表現(xiàn)右上腹痛：67.7%右上腹塊：42.5%黃疸：40.9%其他：納差、消瘦；腹水、惡液質(zhì)；上消化道出血B-USCTNevin分期Ⅰ：局限于黏膜Ⅱ：侵犯黏膜和肌層Ⅲ：
8、膽囊壁三層結(jié)構(gòu)受侵犯Ⅳ：
