腹部疾病-膽道疾病《外科學(xué)》課件

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1、第11節(jié)膽道疾病一、膽石癥1．病因病理（1）膽石成因：一般認(rèn)為與膽汁淤積、膽道內(nèi)細(xì)菌感染和膽汁的理化成分改變有關(guān)。（2）膽石分布：①膽囊結(jié)石：多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石；②膽管結(jié)石：多為膽色素結(jié)石，或以膽色素為主的混合性結(jié)石。（3）并發(fā)癥：膽石癥常累及整個肝膽系統(tǒng)，基本病理改變?yōu)槟懙拦Ｗ韬透腥?，并發(fā)膽囊炎、膽管炎、肝膿腫、膽道出血、急性胰腺炎，嚴(yán)重者發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎。由于反復(fù)梗阻感染，導(dǎo)致膽汁性肝硬化或肝萎縮。膽總管下端結(jié)石可引起乳頭炎或乳頭疤痕狹窄、奧狄括約肌功能障礙。2．臨床表現(xiàn)（1）膽總管結(jié)石：臨床表現(xiàn)為：①夏柯三聯(lián)征:右上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸

2、稱為夏柯三聯(lián)征；深度黃疸者，大便呈陶土色；②腹部體征：無腹肌緊張，有時可觸及腫大的膽囊和肝臟，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛；③化驗(yàn)：血清膽紅素升高；尿色變深，尿膽紅素陽性；白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高。（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石：發(fā)生在肝左、右葉的肝內(nèi)膽管，單側(cè)或雙側(cè)，以左外葉、右后葉多見，易繼發(fā)肝內(nèi)膽管狹窄或擴(kuò)張。病人有右上腹持續(xù)悶脹痛、伴畏寒發(fā)熱；肝內(nèi)膽管廣泛結(jié)石者可出現(xiàn)黃疸，肝臟腫大，肝區(qū)有叩擊痛，如伴肝功能損害（SGPT升高），易誤診為肝炎。當(dāng)肝內(nèi)膽管結(jié)石向膽總管移動并阻塞膽總管時，可出現(xiàn)夏柯三聯(lián)征，甚至并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎。長期廣泛性肝內(nèi)膽管結(jié)石阻塞，可導(dǎo)致肝萎縮或膽汗性

3、肝硬化。（3）膽囊結(jié)石：根據(jù)中老年健康檢查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)膽囊結(jié)石屬隱性結(jié)石，長期無臨床癥狀，較大的膽囊結(jié)石，因合并慢性膽囊炎，常有右上腹悶脹不適和消化不良癥狀；較小的結(jié)石，在進(jìn)油膩食物后因膽囊收縮或夜間平臥時隨膽汁排出，可堵塞膽囊管，引起劇烈絞痛，并發(fā)感染時出現(xiàn)急性膽囊炎的表現(xiàn)。3．診斷（1）B超：為首選檢查。（2）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）（3）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）4．治療（1）非手術(shù)療法：適應(yīng)證為膽管內(nèi)結(jié)石較小、膽管不完全梗阻，無癥狀或癥狀較輕的膽囊結(jié)石，未明確診斷的膽石癥急性發(fā)作期等。治療措施包括臥床休息、禁食、輸液、解痙止痛利膽、防治感染、配合中藥利膽排石等

4、，對劇烈絞痛病人，可用阿托品和哌替啶解痙止痛；總攻療法、溶石療法、體外震波碎石等可酌情采用。（2）手術(shù)療法：①膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)；②膽總管結(jié)石行膽總管切開取石，T形管引流術(shù)；③如膽總管下端狹窄或擴(kuò)張，可行內(nèi)引流術(shù)，如奧狄括約肌切開成形術(shù)、膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽總管空腸吻合術(shù)等；④肝內(nèi)膽管結(jié)石作肝內(nèi)膽管切開取石、膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)、肝葉切除等。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液抗炎，T形管留置2周，注意觀察肝汁的引流量和性狀，觀察腹痛、發(fā)熱和黃疸有無消退，拔T形管前需經(jīng)T管造影和夾管試驗(yàn)，證實(shí)無殘留結(jié)石和膽總管遠(yuǎn)端通暢后才可拔去T形管。二、膽道感染1．急性膽囊炎膽囊炎(cholecystitis)

5、分急性膽囊炎和慢性膽囊炎兩種，慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作或長期存在膽囊結(jié)石的后果。（1）病因：急性膽囊炎是膽囊管梗阻和細(xì)菌感染而引起的急性炎癥反應(yīng)，膽囊管梗阻的主要原因是膽囊結(jié)石，因結(jié)石堵塞膽囊管，膽汁濃縮，膽鹽損害膽囊黏膜繼發(fā)細(xì)菌感染；其次是膽道疾病及植物神經(jīng)功能失調(diào)致奧狄括約肌痙攣，膽汁淤積，細(xì)菌從膽道逆行侵入膽囊，引起急性炎癥。致病菌主要是大腸桿菌、厭氧菌、產(chǎn)氣桿菌等。（2）病理：從病理上急性膽囊炎可分為3型：①急性單純性膽囊炎：病變局限于膽囊黏膜，有充血、水腫、滲出和炎癥細(xì)胞浸潤等改變；②急性化膿性膽囊炎：病變擴(kuò)展到膽囊壁全層，膽囊積膿，漿膜面有膿性滲出物；③急性

6、壞疽性膽囊炎：因膽囊張力增高或膽囊內(nèi)結(jié)石嵌頓，壓迫膽囊壁，發(fā)生血運(yùn)障礙，引起壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。（3）臨床表現(xiàn)和診斷：主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射。多數(shù)病人有惡心、嘔吐等消化道癥狀，并出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，一般無寒戰(zhàn)，也無黃疸。在炎癥早期，膽囊無明顯腫大時，用手壓于右上腹肋緣下，囑病人腹式呼吸，如突然出現(xiàn)吸氣停止，稱為墨菲(Murphy)征陽性。病情加重后，右上腹可觸及腫大的膽囊，有明顯的壓痛，化膿性和壞疽性膽囊炎則有肌緊張和反跳痛。白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均明顯增高；B超檢查可顯示膽囊增大，膽囊壁增厚，多數(shù)可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。（4）治療方

7、法：①非手術(shù)療法：包括臥床休息、半臥位、禁食、輸液、解痙止痛，應(yīng)用有效抗生素等。多數(shù)病人可獲得滿意療效，癥狀消退；②手術(shù)療法：重癥病人或經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳，膽囊腫大，張力增高，伴腹膜刺激征者，應(yīng)手術(shù)治療，作膽囊切除術(shù)。發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張并有結(jié)石時，應(yīng)作膽總管切開探查。病情危重者可行膽囊造口、取出結(jié)石、引流膽汁，待病情好轉(zhuǎn)后3個月，再做膽囊切除術(shù)。2．急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC），亦稱急性重癥膽管炎（A