藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更

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1、藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表填表單位:(蓋章)填表日期:年月日填表說明一、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)表一律用鋼筆填寫或打印,字跡工整、清晰;二、“企業(yè)名稱、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)地址、隸屬單位、經(jīng)營(yíng)范圍”等欄目應(yīng)填寫變更前內(nèi)容;三、“申請(qǐng)變更事項(xiàng)”一欄填寫擬變更的事項(xiàng)(不變更的不填);四、變更所附材料名稱分別按照要求填寫,缺一不可;五、本表一式二份(所附材料一份)。市食品藥品監(jiān)督管理局一份、申請(qǐng)企業(yè)一份;六、變更所附材料均采用A4紙打印或復(fù)印。企業(yè)名稱許可證編號(hào)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人

2、SHIYONGSHUNSHIYONGSHUN企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人隸屬單位經(jīng)營(yíng)地址倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)范圍申請(qǐng)人聯(lián)系電話被委托人聯(lián)系電話申請(qǐng)變更內(nèi)容1、企業(yè)名稱變更為:2、法定代表人變更為:3、企業(yè)負(fù)責(zé)人變更為:4、質(zhì)量負(fù)責(zé)人變更為:5、經(jīng)營(yíng)地址變更為:6、倉(cāng)庫(kù)地址:變更為:增加減少倉(cāng)庫(kù)7、經(jīng)營(yíng)范圍:增加注銷8、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)變更為:9、隸屬單位變更為:注銷10、其他:變更所附材料名稱:(蓋章)年月日經(jīng)辦人處室負(fù)責(zé)人年月日年月日市局審批意見:(蓋章)年月日

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