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《jco解讀:絕經(jīng)前女性乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療的討論(ppt-31)》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、JCO解讀:絕經(jīng)前女性乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療的討論MarinaPartonandIanE.Smith:ControversiesintheManagementofPatientsWithBreastCancer:AdjuvantEndocrineTherapyinPremenopausalWomen.JCO,26(5),2008,745-752序言大約20%的女性乳腺癌患者發(fā)病年齡小于50歲,而其中的60%是雌激素受體(ER)陽性的。而在其余的50歲以上的患者中,ER陽性比例則達(dá)到80%。他莫昔芬作為最主要的術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療手段,已
2、經(jīng)應(yīng)用了很多年。但是近年來隨著芳香化酶抑制劑(AI)在絕經(jīng)后婦女中治療的發(fā)展,重新引起了我們對(duì)絕經(jīng)前婦女雌激素抑制治療的作用以及最佳用藥持續(xù)時(shí)間等問題的興趣。這是一個(gè)重要的問題。因?yàn)橹委熆赡軙?huì)導(dǎo)致生理上的和情緒上的改變,包括性功能障礙,排尿困難,潮熱,和認(rèn)知行為異常長遠(yuǎn)問題還包括不育,骨質(zhì)疏松和心血管意外。許多絕經(jīng)前婦女已經(jīng)準(zhǔn)備好了承受可能出現(xiàn)的大量的癥狀,從而獲得可能只是微小的治療獲益;但是對(duì)于部分婦女來說,上述這些癥狀也許是不能接受的。因此本文我們討論ER陽性的乳腺癌病例。而ER陰性者,鑒于大量的臨床事實(shí)證明其對(duì)激素治療無反應(yīng),不
3、作討論。他莫昔芬他莫昔芬(TAM)作為絕經(jīng)前、后婦女的輔助內(nèi)分泌治療金標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)超過了20年。早在上世紀(jì)80年代,NSABP的B-14等試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了其在降低復(fù)發(fā)率以及死亡率方面的作用。在隨后的大量臨床試驗(yàn)中,該作用被耐久地反復(fù)證實(shí)著。目前的數(shù)據(jù)認(rèn)為:ER陽性或ER不確定的患者,術(shù)后接受他莫昔芬5年治療,總體可以減少41%的復(fù)發(fā)率以及降低34%的死亡率。而且其療效延長到確診后15年仍然可以顯示。由于其中包括了20%的ER不確定患者,其實(shí)際作用可能要更加顯著一些。事實(shí)上,沒有其他的乳腺癌治療方法可以象內(nèi)分泌治療這樣在取得長期、顯著獲益的
4、同時(shí),副作用溫和。解讀各組病人術(shù)后接受他莫昔芬5年治療,總體可以減少41%的復(fù)發(fā)率以及降低34%的死亡率。其中亞組以每10歲為界依次列出。從各數(shù)據(jù)可以看出,TAM不但對(duì)改善無疾病生存有效,同時(shí)改善了死亡率。同時(shí),TAM對(duì)各年齡組均有顯著療效,而且相互之間療效差別不大。在2005年的資料顯示TAM會(huì)增加血栓性疾病和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),并且有因此導(dǎo)致死亡率上升的趨勢,但是該影響未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外一個(gè)較有趣的現(xiàn)象是TAM可以減少血管性疾病,特別是心血管性疾病的發(fā)病率,同樣有因此導(dǎo)致相關(guān)死亡率下降的趨勢,該影響未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測原
5、因可能和服TAM后有較低的血脂水平有關(guān)。目前我們初步認(rèn)為TAM在抗腫瘤的同時(shí),“順帶”有長期的心血管保護(hù)作用。50歲以下的婦女可能出現(xiàn)嚴(yán)重毒性的機(jī)會(huì)要小于50歲或以上者。在一個(gè)包括了53000名患者的薈萃分析中,絕經(jīng)前婦女出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌、血管事件、血栓事件的機(jī)會(huì)要小一些。他莫昔芬的用藥時(shí)限TAM在輔助內(nèi)分泌治療中,維持治療5年療效明顯優(yōu)于2年。前者可以進(jìn)一步減少18%的復(fù)發(fā)率和9%的死亡率。至于治療時(shí)限超過5年,NSABP-B14給了我們答案:使用10年的TAM不增加療效。反而會(huì)縮減患者的無病生存率。并增加患第二原發(fā)癌,特別是子宮內(nèi)膜
6、癌的風(fēng)險(xiǎn)。但是一些更長期用藥時(shí)限的試驗(yàn)仍在繼續(xù)隨訪中。因此TAM的最佳用藥時(shí)限在將來仍然可以繼續(xù)討論。他莫昔芬與不良預(yù)后因素亞組大約20%的ER陽性乳腺癌患者是孕激素受體(PR)陰性。這組患者與PR陽性者比較,存在更差的預(yù)后。但是同時(shí)兩組病人TAM的療效則是相似的。HER-2過表達(dá)可以導(dǎo)致更差的預(yù)后,關(guān)于HER-2受體對(duì)年輕患者的內(nèi)分泌治療影響,其相關(guān)資料是比較少的,但據(jù)報(bào)道一組行卵巢切除術(shù)后輔助TAM治療的患者,其療效對(duì)于HER-2陽性以及陰性者是一樣的。總體來說,目前的資料支持所有絕經(jīng)前的ER陽性婦女均應(yīng)該行TAM治療。包括那些含
7、有不良預(yù)后因素亞型者。而問題的關(guān)鍵在于在TAM治療的基礎(chǔ)上需要再額外進(jìn)行什么治療。(比如高危者予卵巢去勢,HER-2過表達(dá)者予分子靶向藥物治療等)他莫昔芬與化療化療在絕經(jīng)前的早期乳腺癌婦女的輔助治療中扮演著重要的角色??梢詼p少50歲以下患者的38%的死亡率。問題在于:對(duì)于ER陽性的患者,行內(nèi)分泌治療可否在化療的基礎(chǔ)上繼續(xù)增加療效,甚至完全取代化療的位置。在50歲以下的ER陽性乳腺癌病人中,與單用TAM相對(duì),化療聯(lián)合TAM可以取得復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比僅為0.64(SE=0.08)的顯著效果。而絕對(duì)的減少5年復(fù)發(fā)率為14%比21.6%(即絕對(duì)獲益為
8、7.6%)。同時(shí),死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.65(SE=0.10)因此對(duì)于含有危險(xiǎn)因素的絕經(jīng)前乳腺癌來說,單純TAM治療是不足夠的。這在StGallen以及NCCN治療指南推薦中已經(jīng)非常明確了。另外,在IBCSG1