早產(chǎn)的臨床診斷與治療2012新課件

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1、早產(chǎn)的臨床診斷與治療河北省人民醫(yī)院唐增軍1早產(chǎn)的定義妊娠滿28周至不足37周間分娩稱為早產(chǎn)分類：孕齡:（1）妊娠＜32孕周的為早期早產(chǎn)（2）妊娠32～36孕周的為輕型早產(chǎn)原因：自發(fā)性早產(chǎn)、干預(yù)性早產(chǎn)或醫(yī)源性早產(chǎn)臨床階段：先兆早產(chǎn)、早產(chǎn)臨產(chǎn)、難免早產(chǎn)2早產(chǎn)的原因特發(fā)性早產(chǎn)40%胎膜早破35%醫(yī)源性早產(chǎn)（產(chǎn)科原因，其他醫(yī)學(xué)指征）25%3早產(chǎn)臨產(chǎn)診斷傳統(tǒng)早產(chǎn)臨產(chǎn)定義：1、子宮陣發(fā)性收縮伴隨著宮頸管縮短與擴(kuò)張2、具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）宮縮≥6次/h（2）宮頸擴(kuò)張≥3cm，宮頸縮短≥80％（3）陰道流血（4）宮頸的進(jìn)行性改變目前推薦標(biāo)準(zhǔn)為：1、宮縮≥6次/h2、經(jīng)陰道超聲

2、宮頸長度≤2cm，或2-3cm同時(shí)FFN陽性4（1）超聲檢測宮頸長度（CL）及宮頸內(nèi)口有無開大：利用CL預(yù)測早產(chǎn)應(yīng)首選經(jīng)陰道測量，但在可疑前置胎盤和胎膜早破及生殖道感染時(shí)，應(yīng)選擇經(jīng)會(huì)陰測量或經(jīng)腹測量。妊娠期宮頸長度的正常值為：經(jīng)腹測量為3.2～5.3cm經(jīng)陰道測量為3.2～4.8cm經(jīng)會(huì)陰測量為2.9～3.5cm早產(chǎn)的預(yù)測5早產(chǎn)的預(yù)測研究顯示：CL>3.0cm陰性預(yù)測值高，80-100%孕婦不會(huì)34周前分娩妊娠16-24周行陰道超聲測量CL，對有癥狀，無癥狀低風(fēng)險(xiǎn)，有高危因素者，均能預(yù)測早產(chǎn)CL﹤2.5cm為分割值，預(yù)測34周前分娩的敏感性76%、特異性68%，

3、陽性預(yù)測值20%，陰性預(yù)測值96%宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測敏感性6早產(chǎn)的預(yù)測（2）胎兒纖維連接蛋（FFN）的測定：FFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可以呈陽性改變，但妊娠22～35周間陰道后穹隆分泌物中應(yīng)為陰性，孕36周后可以為陽性。7早產(chǎn)的預(yù)測孕22～35周有先兆早產(chǎn)癥狀FFN陽性：(FFN≥50ng/ml)預(yù)測早產(chǎn)的敏感度50％左右特異度為80-90％1周內(nèi)分娩的敏感度為7％特異度為89％FFN陰性：1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值為98％2周內(nèi)不分娩為95%8早產(chǎn)的預(yù)測（3）宮頸長度與FFN檢測

4、聯(lián)合應(yīng)用：無早產(chǎn)癥狀者：CL﹥2cm-﹤3cm者，查FFN有助于預(yù)測早產(chǎn)。有早產(chǎn)癥狀者：CL≤2.5cm者，如果FFN陽性，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。（4）注意事項(xiàng)：FFN檢測前不能行陰道檢查及陰道超聲檢測，24小時(shí)內(nèi)禁止性交。9早產(chǎn)的高危因素早產(chǎn)的高危因素包括：1.早產(chǎn)史2.晚期流產(chǎn)史3.年齡<17歲或>35歲4.患有軀體疾病和妊娠并發(fā)癥5.體重過輕（體重指數(shù)≤19或孕前體重<50Kg）6.無產(chǎn)前保健，經(jīng)濟(jì)狀況差7.宮頸手術(shù)史108.吸毒或酗酒者9.孕期長期站立，特別是每周站立超過40小時(shí)10.有生殖道感染或性傳播感染高危史，或合并性傳播疾病如:梅毒等11.多胎妊娠12.

5、助孕技術(shù)后妊娠13.生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形早產(chǎn)的高危因素11早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療包括臥床休息、糖皮質(zhì)激素、宮縮抑制劑、廣譜抗生素的應(yīng)用、預(yù)防性應(yīng)用表面活性物質(zhì)、鎮(zhèn)靜劑及維生素K及母胎監(jiān)護(hù)等。12早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療（一）臥床休息左側(cè)臥位，吸氧，必要時(shí)鎮(zhèn)靜（二）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的作用是促胎肺成熟，同時(shí)也能促進(jìn)胎兒其他組織發(fā)育。對治療性早產(chǎn)前及有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等風(fēng)險(xiǎn)，降低新生兒死亡率，并不增加感染率。13早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療1.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征：（1）妊娠28-≤34周、7天內(nèi)有早產(chǎn)分娩可能者（

6、2）妊娠>34周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟者（3）妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者14早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法：地塞米松6mg肌注，12小時(shí)重復(fù)1次，共4次倍他米松12mg肌注，24小時(shí)重復(fù)1次，共2次妊娠合并糖尿?。貉蚰で粌?nèi)注射地塞米松10mg/1次多胎妊娠:地塞米松5mg肌注，每8小時(shí)1次，連續(xù)2天倍他米松12mg肌注，每18小時(shí)1次，連續(xù)3次15早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療3.糖皮質(zhì)激素的副作用：（1）孕婦血糖升高（2）降低母、兒免疫力。多療程應(yīng)用可能對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定的影響。不推薦產(chǎn)前反復(fù)、多療程應(yīng)用4.糖皮質(zhì)激素的禁忌癥：證實(shí)已有宮內(nèi)感染證據(jù)者16

7、宮縮抑制劑抑制早產(chǎn)治療的禁忌證①胎兒已死②胎兒有影響生存的重大畸形③宮內(nèi)感染④孕婦有嚴(yán)重的妊娠合并癥，需要及早分娩時(shí)⑤胎兒可存活17宮縮抑制劑主要目標(biāo):延遲分娩皮質(zhì)類固醇用藥轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房次要目標(biāo):延遲分娩降低出生時(shí)死亡率與發(fā)病率常用的宮縮抑制劑:β受體興奮劑；硫酸鎂；前列腺素合成酶抑制劑；鈣離子通道阻斷劑；催產(chǎn)素拮抗劑及一氧化氮。18宮縮抑制劑用藥原則1、即使早產(chǎn)不可避免，也應(yīng)有效抑制宮縮，使患者妊娠時(shí)間延長48～72h，為34周內(nèi)的早產(chǎn)兒促胎肺成熟創(chuàng)造條件。2、宮縮抑制后仍持續(xù)用藥12～24h。191.β2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑刺激子宮腎上腺素能β2

8、受體，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃