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1、急性腎功能衰竭的診治思路定義急性腎衰竭（acuterenalfailure,ARF）是一個由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇轉壞，體內代謝產物潴留，水、電解質及酸鹼平衡紊亂。1992年我國腎病學界討論規(guī)定，ARF時血清肌酐（SCr）值應每日上升44～88μmol/L（0.5～1.0mg/dl）。慢加急:急性腎衰竭發(fā)生在原有慢性腎病腎功能不全基礎上,肌酐清除率較原水平又下降15%.急性腎衰竭的分類ARF分三大類：①腎前性：系指腎臟供血不足，腎實質有效灌注減少導致的ARF，但是此時腎組織尚未發(fā)生器質
2、性損害。②腎后性：系指尿路梗阻引起的ARF。③腎性：系指各種腎臟組織病變導致的ARF。腎性ARF按主要病變部位又可分為六種：腎小管性ARF（如急性腎小管壞死），腎間質性ARF（如急性間質性腎炎），腎小球性ARF（如急進性腎炎或重癥急性腎炎）及腎血管性ARF（包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎及韋格納肉芽腫，及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等）。此外還有急性腎皮質壞死及急性腎乳頭壞死引起的ARF，但較少見。ARF除病因診斷外還可進行分型，主要指腎實質性ARF。依尿量變化：少尿型（＜100ml／24h)非少
3、尿型(>400ml／24h)；依據(jù)代謝情況：高分解型：血尿素氮上升14．3mmol/L/d；血肌酐上17ummo/L/d,血鉀上升大于1—2mmol/L非高分解代謝型：不符合上述標準。高分解型ARF宜積極采用替代治療，如連續(xù)替代治療，動靜脈血液濾過，而不宜選腹膜透析，這種分型有助于治療方法的選擇。急慢腎衰鑒別方法1.臨床資料①有否夜尿多病史？夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量1/2，提示遠端腎小管濃縮功能障礙，有此病史者多為CRF。②是否早期出現(xiàn)少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。部分ARF病人腎衰竭尚欠嚴
4、重即出現(xiàn)少尿，而CRF病例唯到終末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈現(xiàn)少尿，因此，如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提示為ARF。③是否出現(xiàn)貧血？CRF幾乎均有貧血。腎小球性及腎血管性ARF多出現(xiàn)貧血，腎小管性及腎間質性ARF則多無貧血或僅輕度貧血，因此不伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性或腎間質性ARF。雖有很大限局性，但仍有參考價值，不應忽略。2.影像學檢查雙腎體積增大者多為ARF：腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大；（腎淀粉樣變病或糖尿病腎病所致CRF早期，有時雙腎體積亦大，應予鑒別）CRF時雙腎體積常
5、縮小：腎小球硬化、小管萎縮及間質纖維化。注意有時ARF及CRF早期，病人腎臟體積并無增大或縮小，此時影像學檢查對急、慢性腎衰竭鑒別則無幫助，而必須依賴其它檢查。3．實驗室檢查：指甲-頭發(fā)肌酐檢查：ARF：指甲（頭發(fā)）肌酐正常而SCr明顯增高者，CRF：指甲（頭發(fā)）肌酐及SCr均增高者。具體鑒別診斷時，仍必須考慮各種檢查結果，然后進行綜合分析，不可偏頗。在上述檢查仍不能準確鑒別急、慢性腎衰竭時，則必須進行腎活檢病理檢查。病歷分析1.ARF時血清肌酐（SCr）值應每日上升44～88μmol/L（0.5～1.0
6、mg/dl）。8月初體檢時肌酐160umol/L。2007年9月11日，患者因雙腎結石伴感染，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗炎治療，呋噻米利尿，阿托品緩解平滑肌痙攣，曲馬多止痛治療，用藥3小時后出現(xiàn)惡心嘔吐。9月12日查腎功示：Cr：757umol/L2.臨床資料①有否夜尿多病史？無②是否早期出現(xiàn)少尿？有③是否出現(xiàn)貧血？11.61g/dl腎小管性及腎間質性ARF則多無貧血或僅輕度貧血3.影像學檢查雙腎體積增大者多為ARF：腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大右腎體積增大者12*6.1*6.0（9.6*4.8*4.
7、5）左腎體積縮?。?.3*3.9*3.7）結論：慢+急（二）是哪種急性腎衰竭？ARF確診后，即應鑒別它是哪種ARF，是腎前性、腎后性或腎性？這三種ARF的治療及預后十分不同，故鑒別非常重要1.是否腎前性ARF？腎前性ARF是各種病因導致腎臟血流灌注不足而起引起的功能性腎衰竭。腎前性ARF有如下臨床特點：①具有導致腎臟缺血的明確病因（如脫水、失血、休克、嚴重心力衰竭、嚴重肝功能衰竭或嚴重腎病綜合征等）；②病人尿量減少（不一定達到少尿），尿鈉排泄減少（＜20mmol/L），尿比重增高（＞1.020），尿滲透壓
8、增高（＞500mOsm/L）；鈉及尿素氮重吸收增加，故而產生上述實驗室檢查表現(xiàn)。③SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例。BUN增高更明顯（當二者均以mg/dl做單位時，SCr:BUN＞1:10）；④病人尿少。腎臟血流灌注不足，即可導致腎小球濾過率減低，代謝產物體內蓄積；而且，腎臟缺血使原尿生成減少，原尿在腎小管中流速減慢，導致腎小管對水、鈉重吸收相對增加而尿少.長時間的腎臟缺血可使腎前性ARF發(fā)展成急性腎小管壞
