重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南課件

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1、重癥患者侵襲性真菌感染（IFI）診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)目錄一、ICU患者IFI的流行病學(xué)二、IFI的定義三、重癥患者IFI的診斷四、重癥患者IFI的預(yù)防五、重癥患者IFI的治療一、ICU患者IFI的流行病學(xué)1．ICU患者IFI的發(fā)病率2．ICU患者IFI的重要病原菌3．ICU患者IFI的病死率4．ICU患者IFI的高危因素1．ICU患者IFI的發(fā)病率在過(guò)去的幾十年中ICU患者IFI的發(fā)病率不斷升高，約占醫(yī)院獲得性感染的8％～15%。以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌是IFI最常見的病原菌，分別占91.4%和5.9%。盡管抗真菌的非藥

2、物治療措施越來(lái)越受到重視，且不斷有新的抗真菌藥物問(wèn)世，但I(xiàn)FI的發(fā)病率仍呈明顯上升趨勢(shì)。2．ICU患者IFI的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌為主，其中白念珠菌是最常見的病原菌(占40%～60%)。但近年來(lái)非白念珠菌(如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐漸增加。3．ICU患者IFI的病死率ICU患者IFI的病死率很高，僅次于血液系統(tǒng)腫瘤患者。侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30%～60%，而念珠菌血癥的粗病死率甚至高達(dá)40%～75%，其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其他念

3、珠菌。盡管ICU患者侵襲性曲霉感染發(fā)生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。4．ICU患者IFI的高危因素與其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完整性的破壞。ICU患者往往帶有多種體腔和血管內(nèi)的插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更多的皮膚、黏膜等解剖生理屏障損害，故使得正常定植于體表皮膚和體腔黏膜表面的條件致病真菌以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無(wú)菌的深部組織與血液。ICU患者IFI的高危因素主要（1）ICU患者病情危重且復(fù)雜；（2）侵入性監(jiān)測(cè)與治療手段的廣泛應(yīng)用；（3）應(yīng)用廣譜抗菌藥物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞

4、性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病；（5）類固醇激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用；（6）器官移植的廣泛開展；（7）腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；（8）隨著ICU診治水平的不斷提高，使重癥患者生存時(shí)間與住ICU的時(shí)間延長(zhǎng)。二、IFI的定義IFI系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長(zhǎng)繁殖引致組織損害、器官功能障礙、炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過(guò)程。對(duì)于重癥患者IFI的定義目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，危險(xiǎn)（宿主）因素、臨床特征、微生物檢查構(gòu)成了此定義的基礎(chǔ)。三、重癥患者IFI的診斷重癥患者IFI的診斷分3個(gè)級(jí)別：確診、臨床診斷、擬診。IFI的診斷一般由危險(xiǎn)（宿

5、主）因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)4部分組成。組織病理學(xué)仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。（一）確診：1．深部組織感染：正常本應(yīng)無(wú)菌的深部組織經(jīng)活檢或尸檢證實(shí)有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)；或除泌尿系、呼吸道、副鼻竇外正常無(wú)菌的封閉體腔/器官中發(fā)現(xiàn)真菌感染的微生物學(xué)證據(jù)（培養(yǎng)或特殊染色）。2．真菌血癥：血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并排除污染，同時(shí)存在符合相關(guān)致病菌感染的臨床癥狀與體征。3．導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥：對(duì)于深靜脈留置的導(dǎo)管行體外培養(yǎng)，與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其他部位的感染可確診。（二）臨床診斷至少具有1項(xiàng)危險(xiǎn)（宿主）因素，具有可能感染部位的1項(xiàng)主要臨床特征或2項(xiàng)

6、次要臨床特征，并同時(shí)具備至少1項(xiàng)微生物學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性。（三）擬診至少具有1項(xiàng)危險(xiǎn)（宿主）因素，具備1項(xiàng)微生物學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性，或者具有可能感染部位的1項(xiàng)主要臨床特征或2項(xiàng)次要臨床特征。（四）診斷IFI的參照標(biāo)準(zhǔn)1．危險(xiǎn)（宿主）因素：（1）無(wú)免疫功能抑制的患者，經(jīng)抗生素治療72～96h仍有發(fā)熱等感染征象，并滿足下列條件之一的為高危人群。①患者因素：I．老年（年齡＞65歲）、營(yíng)養(yǎng)不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、腎功能不全、嚴(yán)重?zé)齻?創(chuàng)傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸麻痹等。II．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植（指同時(shí)在2個(gè)或2個(gè)以上部位分離

7、出真菌，即使菌株不同）或某一部位持續(xù)定植（指每周至少有2次非連續(xù)部位的培養(yǎng)呈陽(yáng)性）。若有條件，高?；颊呙恐?次篩查包括胃液、氣道分泌物、尿、口咽拭子、直腸拭子5個(gè)部位的標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)，計(jì)算陽(yáng)性標(biāo)本所占的比例。②治療相關(guān)性因素：I.各種侵入性操作：機(jī)械通氣>48h、留置血管內(nèi)導(dǎo)管、留置尿管、氣管插管/氣管切開、包括腹膜透析在內(nèi)的血液凈化治療等。II．藥物治療：長(zhǎng)時(shí)間使用3種或3種以上抗菌藥物（尤其是廣譜抗生素）、多成分輸血、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、任何劑量的激素治療等。III．高危腹部外科手術(shù)：消化道穿孔>24h、反復(fù)穿孔、存在消化道瘺、腹壁切口裂開、有可能導(dǎo)致腸壁完

8、整性發(fā)生破壞的手術(shù)及急診再次腹腔手術(shù)等。（2）存在免