急診切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折

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1、急診切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折【】目的探討急診切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折的治療效果。方法2000年4月至2009年4月我院共急診手術(shù)治療閉合性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折112足，行外側(cè)切口，復(fù)位后應(yīng)用重建鋼板內(nèi)固定，3例行植骨術(shù)。結(jié)果隨訪103足，隨訪4~49個(gè)月，平均15個(gè)月，93足切口Ⅰ期愈合，9足皮緣壞死經(jīng)換藥后愈合，1足感染，術(shù)后功能優(yōu)60例，占58.2%，良28例，占27.2%，差15例，占14.6%。結(jié)論關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折經(jīng)急診手術(shù)切開復(fù)位、重建鋼板內(nèi)固定能獲得較好效果?！　　娟P(guān)鍵詞】跟骨；骨折；內(nèi)固定；切口；愈合；急診　　　　跟骨骨折約占全部跗骨骨折的60%，治療較困難

2、，本院2000年4月至2009年4月共急診手術(shù)治療閉合性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折106例112足，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：　　1資料和方法　　1.1一般資料2000年4月至2009年4月我院共收治134例閉合性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，其中，106例112足，行急診手術(shù)治療。年齡23~65歲，男98例，女8例，其中雙足6例。均急診行切開復(fù)位、跟骨重建鋼板內(nèi)固定，3例行自體髂骨植骨術(shù)。SandersⅡ46例，Ⅲ型35例，Ⅳ型骨折31例。術(shù)后隨訪4~23個(gè)月，平均14個(gè)月。手術(shù)時(shí)間均為傷后8小時(shí)內(nèi)?！　?.2治療方法連硬外麻醉下，采用跟骨外側(cè)L形切口，于跟骨部直接切開皮膚、皮下等至骨膜，保護(hù)腓

3、腸神經(jīng)，將骨膜、腓骨肌腱鞘一起向上剝離，顯露跟骨外側(cè)壁，用3枚克氏針分別鉆入外踝，距骨頸及骰骨，向上折彎，牽開皮瓣。薄剝離器掀開跟骨外側(cè)壁，托起塌陷的距下關(guān)節(jié)面骨折塊。牽引復(fù)位跟骨距下關(guān)節(jié)面及Bolher角，并兩側(cè)擠壓跟骨，糾正跟骨變寬畸形，必要時(shí)植入自體骨，復(fù)位滿意后放置塑形后的鋼板，鉆孔螺定固定，雙氧水、碘伏水沖洗后，另取口置負(fù)壓引流管，分層縫合。術(shù)后石膏托固定并抬高患肢，抗炎、脫水、活血對癥治療，囑功能鍛煉，2周間斷拆除縫線，3周完全拆線。如手術(shù)切口皮緣壞死，予換藥等對癥處理。2~3個(gè)月復(fù)查X線，骨折愈合后漸負(fù)重行走?！　?結(jié)果　　本組隨訪時(shí)間4～49個(gè)月，平均

4、15個(gè)月。按Marryland足部評分系統(tǒng)評價(jià)術(shù)后功能，93足切口Ⅰ期愈合，9足皮緣壞死經(jīng)換藥后愈合，1足感染，術(shù)后功能優(yōu)60例，占58.2%，良28例，占27.2%，差15例，占14.6%.本組發(fā)生早期切口愈合不良10足，發(fā)生率為9.2%。5足切口皮膚壞死面積較小，以換藥約25～78d后傷口愈合。4足經(jīng)換藥后行小腿腓腸神經(jīng)島狀逆行皮瓣修復(fù)愈合。1足傷口感染出現(xiàn)跟骨骨髓炎，因故放棄治療。腓腸神經(jīng)損傷2足，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)部分恢復(fù)。無出現(xiàn)腓骨長、短肌腱損傷。晚期出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎、明顯影響行走4足，發(fā)生率為3.9%，3足于術(shù)后1年行關(guān)節(jié)融合術(shù)后疼痛消失，1足因患腦血栓而無融

5、合價(jià)值?！　?討論　　CT檢查引入跟骨骨折后，使我們對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的病理變化更加清楚，對其診斷、分型和指導(dǎo)治療，是一大進(jìn)步。近年來，對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，趨向于手術(shù)治療，并且整體療效較好。但是，早期的切口愈合不良、后期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，我們不能回避。如何降低術(shù)后的切口愈合不良，是對醫(yī)生的一大挑戰(zhàn)?！　?.1術(shù)前正確評估（1）糖尿病足、年老體弱、嚴(yán)重的下肢血管病變，是手術(shù)的相對禁忌癥，應(yīng)考慮保守治療。（2）詳細(xì)詢問受傷的時(shí)間長短、外傷時(shí)的暴力大小、仔細(xì)觀察局部皮膚軟組織條件，以評估軟組織損傷程度。對距離受傷時(shí)間短、皮膚軟組織條件好、尚未出現(xiàn)瘀斑的病例爭取急診手術(shù)，時(shí)軟組

6、織的腫脹主要是骨折端出血造成的。決定手術(shù)后，在準(zhǔn)備好皮膚后，用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎以利消腫。俞光榮等［1］認(rèn)為跟骨骨折后腫脹的高峰期在傷后3d左右，手術(shù)應(yīng)避開此時(shí)進(jìn)行?！　?.2術(shù)中正確操作（1）非止血帶技術(shù)，受到推崇。但控制性低血壓，涉及到麻醉師的配合和技術(shù)問題，并且止血效果也不很理想。我們的意見是，盡可能縮短止血帶使用的時(shí)間，把它的不良因素盡量降低，并且手術(shù)時(shí)間縮短后，對皮瓣?duì)坷瓡r(shí)間也縮短，有利于皮膚愈合。我們的做法是，在復(fù)位滿意、鋼板基本固定貼實(shí)后，就用厚紗布加壓、放止血帶。并且，不使用電刀止血。（2）切口的選擇：用跟骨外側(cè)“L”形切口，但跟骨外側(cè)軟組織相對較薄

7、，血運(yùn)較差［2］。切口縱行部分起自外踝上5cm，位于跟腱和腓骨長短肌之間，靠近跟腱外緣，至外踝下2.5cm足底皮膚和外側(cè)皮膚交界處弧形折轉(zhuǎn)，水平向前直至第5跖骨基底部，在足跟部切口要弧形折轉(zhuǎn)，否則會出現(xiàn)此處皮膚壞死；靠近跟腱的外緣的目的是盡量少地?fù)p傷小隱靜脈的屬支、最大程度地保護(hù)腓動脈的跟外側(cè)支，保護(hù)皮瓣內(nèi)的血管；切口的水平段不能高，要位于足底皮膚和外側(cè)皮膚交界處，該段切口若偏上則容易損傷跟外側(cè)血管和皮神經(jīng)（3）皮瓣的處理避免過分牽拉，用絲線縫過皮緣牽拉皮瓣，采用3枚克氏針鉆入外踝、距骨的“無接觸技術(shù)”維持對皮瓣的牽開，在切口的折轉(zhuǎn)部和水平部要一刀切