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1、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折作者：陳濱，王剛，張晟，郭剛【摘要】目的討論切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折的療效。方法25例30足跟骨骨折病人，其中SandersⅡ型骨折13足，Ⅲ型11足，Ⅳ型6足，切開復(fù)位AO鋼板固定，必要時(shí)自體骨移植治療。術(shù)中側(cè)位C臂監(jiān)測(cè)Bhler角，Broden位觀察關(guān)節(jié)面情況，并于術(shù)后、6周、1年分別攝片觀測(cè)Bhler角角度。所有病例隨訪12～30個(gè)月，平均1個(gè)月。結(jié)果采用AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)測(cè)足部功能，優(yōu)19足，良7足，可4足，優(yōu)良率達(dá)87％。早期并發(fā)癥其中切口皮緣壞死3足，腓腸神經(jīng)損傷2足，遠(yuǎn)
2、期并發(fā)癥距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例。結(jié)論對(duì)于合并距下關(guān)節(jié)損傷的跟骨骨折，治療的主要目標(biāo)在于恢復(fù)其正常的力學(xué)關(guān)系，術(shù)前評(píng)估軟組織損傷和骨折類型顯得尤其重要，同時(shí)盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。【關(guān)鍵詞】跟骨骨折；內(nèi)固定；術(shù)前評(píng)估；骨折并發(fā)癥Abstract：ObjectivesDiscusstheclinicalouteofopenreductionandinternalfixationedon25cases(30sides)ofcalcanealfracturesandcollapseofposteriorsubtalarjointsurfac
3、e.AccordingtoSandersclassification，theretoobserveBohler′sangleinlateralvieonths(from12to30months).ResultsTheresultsericanOrthopaedicFootandAnkleSociety(AOFAS)hindfootscore.Therateofexcellentandgoodargin，2casesaticosteoarthritisofposteriorsubtalarjointin4cases.Conclusio
4、nThemainobjectiveintreatingcalcanealfracturesalmechanicalrelationofthecalcaneus.Thepreoperativeassessmentofsofttissueinjuriesisalsoveryimportantasm的穩(wěn)定性骨折應(yīng)該施予保守治療，但是目前大部分臨床醫(yī)生偏向于手術(shù)治療。目前治療的目標(biāo)為：恢復(fù)Bhler氏角，保持距下關(guān)節(jié)的平整，并矯正跟骨體長(zhǎng)度、寬度和高度。3.1術(shù)前評(píng)估對(duì)于SandersⅡ型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于骨折的后關(guān)節(jié)面少有明顯的塌陷，但撬
5、撥常常不能達(dá)到解剖復(fù)位，且需要有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生操作，故為了達(dá)到較好的關(guān)節(jié)面對(duì)應(yīng)關(guān)系，切開復(fù)位是一個(gè)理想的選擇。SandersⅢ型和Ⅳ型的骨折，因距下關(guān)節(jié)明顯塌陷及骨折的粉碎性，單純跟骨撬撥難以使塌陷關(guān)節(jié)面恢復(fù)，切開復(fù)位輔以AO鋼板固定伴必要時(shí)自體骨移植治療更為必要。手術(shù)入路方面選擇了外側(cè)入路，通過外側(cè)入路可以在直視下修復(fù)損傷的跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，且無論骨折粉碎的程度如何，通過這個(gè)入路都可以將跟骨體的長(zhǎng)度、寬度和高度恢復(fù)至原來的狀態(tài)，使Bhler角恢復(fù)至30°左右。當(dāng)然也有很多報(bào)道使用內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，對(duì)此，早在1993年
6、Sander就對(duì)這兩種手術(shù)入路做了比較［6］。結(jié)果表明，采用外側(cè)入路使得跟骨的長(zhǎng)度、寬度和高度分別恢復(fù)至原來的100％、110％和98％，98％的患者Bhler角和Gissane角與正常人相差不到5°。至于中間切口，由于其損傷腓腸神經(jīng)的概率高達(dá)25％［7］，一般不予采用。由于Bhler角和病人的預(yù)后直接相關(guān)，有資料顯示Bhler角嚴(yán)重減小的病人，骨折后2年內(nèi)的預(yù)后非常差［8］。因此手術(shù)的主要目的在于恢復(fù)Bhler角角度，整復(fù)關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度、寬度和高度。需要注意的是不可一味追求解剖復(fù)位，應(yīng)該首先以恢復(fù)足部正常的力學(xué)關(guān)系為首要目標(biāo)
7、，如果因追求解剖復(fù)位而忽視了關(guān)節(jié)原有的力學(xué)關(guān)系，則負(fù)重時(shí)可能改變足部的受力關(guān)系而發(fā)生遠(yuǎn)期足部畸形或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)前的評(píng)估還應(yīng)該包括患者神經(jīng)血管狀態(tài)的詳細(xì)檢查，有無開放創(chuàng)口或皮膚損傷，以及軟組織間隔的狀況。如有條件，可以持續(xù)跟蹤觀察軟組織的變化情況，術(shù)前軟組織的狀態(tài)與術(shù)后的皮瓣壞死發(fā)生率密切相關(guān)［3］。在水腫消退之前很難對(duì)傷情做一個(gè)正確的評(píng)估，以及病人是否能夠耐受手術(shù)等。所以術(shù)前需要對(duì)傷足充分消腫，予以抬高患肢、冰敷等治療，等水腫消退后可行一期復(fù)位手術(shù)。一般一期復(fù)位術(shù)于傷后3周內(nèi)可行，超過4周則需要考慮行截骨術(shù)輔以距下關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行
8、后期重建。還要注意有無并發(fā)筋膜室綜合征，密切觀察病人足部情況，對(duì)于感覺不靈敏或者沒有足部感覺的病人，可以檢查足跟室壓力，超過30mmHg可視為筋膜室綜合征［3，9］，并行相應(yīng)處理。同時(shí)要注意病人的全身狀況，對(duì)于合并糖尿病的病人，可考慮
