頸椎后路單開門椎管成形術(shù)的并發(fā)癥

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1、頸椎后路單開門椎管成形術(shù)的并發(fā)癥頸椎后路單開門椎管成形術(shù)是目前治療頸椎病的一種較為常用的術(shù)式，但由于技術(shù)等原因，各種并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，現(xiàn)綜述如下。1軸性癥狀頸椎后路單開門椎管成形術(shù)后患者常出現(xiàn)頸項(xiàng)部及肩背部疼痛，伴有酸脹、僵硬和肌肉痙攣，稱為軸性癥狀。其發(fā)生率可高達(dá)45％～80％，嚴(yán)重者經(jīng)理療和功能鍛煉均很難取得滿意療效，癥狀持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)十余年［1］。軸性癥狀的出現(xiàn)與頸后韌帶復(fù)合體受到破壞、頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)、術(shù)后頸椎總活動(dòng)度減少、頸椎周圍軟組織受到刺激、術(shù)后佩戴圍領(lǐng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等原因有關(guān)［1～3］。常規(guī)單開門手術(shù)取頸后正中入路，使后方韌帶復(fù)合體的主要組成部分項(xiàng)韌帶受到

2、嚴(yán)重破壞，剝離了雙側(cè)椎旁肌，切除了部分棘突及韌帶，影響了頸椎后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。特別是術(shù)中切斷了C2～C3和C6～C7之間的棘上和棘間韌帶，使手術(shù)后肌肉韌帶復(fù)合體出現(xiàn)兩個(gè)薄弱區(qū)，從而引起椎間過(guò)度運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致椎間不穩(wěn)而出現(xiàn)軸性癥狀。另外，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間頸部制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致C3～C6運(yùn)動(dòng)減少，頸椎活動(dòng)度下降，造成C2～3和C6～7節(jié)段運(yùn)動(dòng)代償性增加而引起軸性癥狀［1］。　　通過(guò)改良術(shù)式保護(hù)頸椎后方肌肉韌帶復(fù)合體的功能、盡量重建伸肌的自然結(jié)構(gòu)、縮短頸部制動(dòng)時(shí)間、加強(qiáng)早期功能鍛煉等措施可以減少軸性癥狀的發(fā)生［1～32C5神經(jīng)根麻痹最初的常見(jiàn)癥狀是肩部或上臂的劇痛，進(jìn)而是三角肌和肱二頭肌

3、的輕癱或癱瘓，多在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)，少部分在術(shù)后2～4周內(nèi)出現(xiàn)［4］。Sakaura等［4］回顧以往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，頸椎病術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率平均為4.6％，其中前路減壓融合術(shù)平均為4.3％，在后路椎板成形術(shù)則為4.7％，兩者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異。其可能的病理機(jī)制包括機(jī)械性損傷、神經(jīng)根拴系效應(yīng)和脊髓灰質(zhì)病變等。Satomi等［5］認(rèn)為C5神經(jīng)根麻痹是后路椎板成形術(shù)時(shí)神經(jīng)根的直接損傷所致，多數(shù)C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生在椎板成形術(shù)的開門側(cè)，術(shù)中手術(shù)器械可能會(huì)直接損傷神經(jīng)組織。多數(shù)學(xué)者［6～7］認(rèn)為脊髓減壓術(shù)后脊髓向后方漂移，同時(shí)神經(jīng)根靠在小關(guān)節(jié)的邊緣或上關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致神經(jīng)根的

4、栓系，而引起C5神經(jīng)根麻痹。Yamashita等［6］比較患者手術(shù)前后的MRI檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根麻痹患者C4～5水平脊髓向后漂移平均達(dá)5mm，而非麻痹患者脊髓向后漂移范圍通常在1～3mm。Uematsu等［7］發(fā)現(xiàn)單開門手術(shù)中椎板掀開角度不小于60°時(shí)，神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率明顯提高，還得出在靠近椎板側(cè)開槽做門軸時(shí)，術(shù)后神經(jīng)根癥狀的發(fā)生率明顯降低的結(jié)論。Chiba等［8］則認(rèn)為頸椎術(shù)后的上肢麻痹可能與脊髓灰質(zhì)的病變有關(guān)?？偟膩?lái)說(shuō)，C5神經(jīng)根麻痹可能是多種因素引起的，除了神經(jīng)根的損傷外，脊髓灰質(zhì)的病變也可能是一個(gè)重要因素。目前，頸椎術(shù)后的C5神經(jīng)根麻痹無(wú)特異性的治療方

5、法，一般患者通過(guò)臥床休息，頸圍制動(dòng)，應(yīng)用激素、脫水劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑治療后可較快恢復(fù)。對(duì)于嚴(yán)重的肌肉運(yùn)動(dòng)癱瘓者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般在6個(gè)月～1年左右，肌肉功能訓(xùn)練結(jié)合電磁等物理治療有助于獲得早期康復(fù)［4］。綜合上述各學(xué)者觀點(diǎn)，采取下列措施可能會(huì)減少該并發(fā)癥的發(fā)生：a)后路開門時(shí)注意避免器械損傷神經(jīng)根(最好用磨鉆，避免用椎板咬骨鉗)，減壓時(shí)立即快速靜滴甘露醇及甲基強(qiáng)的松龍以減輕脊髓的水腫反應(yīng)；b)為避免術(shù)后神經(jīng)根后移牽拉過(guò)大，開門應(yīng)靠近椎板側(cè)，椎板掀開角度應(yīng)小于60°；c)對(duì)椎間孔明顯狹窄的患者，術(shù)中可酌情行椎間孔切開術(shù)。　　3脊髓損傷脊髓損傷是頸椎手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，

6、術(shù)中體位、減壓過(guò)程中的震動(dòng)、手術(shù)器械對(duì)脊髓的直接刺激、減壓后脊髓的缺血再灌注損傷等，都可能加重脊髓損傷。另外，頸椎病患者的脊髓長(zhǎng)期處于受壓狀態(tài)，血供差，經(jīng)徹底減壓后，短時(shí)間內(nèi)血供恢復(fù)可造成脊髓水腫加劇，即缺血再灌注損傷，從而導(dǎo)致脊髓功能進(jìn)一步下降。如果患者脊髓術(shù)前壓迫較重，術(shù)中減壓非常徹底，同時(shí)排除操作、機(jī)械、血腫等直接壓迫的原因，那么損傷很可能是脊髓缺血再灌注損傷所造成的［9］。研究證明大劑量甲基強(qiáng)的松龍具有抑制脂質(zhì)過(guò)氧化的作用，有助于維持組織血流，維持需氧的能量代謝，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子蓄積，減少神經(jīng)絲退化，預(yù)防神經(jīng)纖維變性，增強(qiáng)神經(jīng)的興奮性和突觸傳遞，促進(jìn)新陳代

7、謝，有效防止損傷后脊髓缺血的進(jìn)一步加重［10］。估計(jì)對(duì)脊髓騷擾較大的患者術(shù)中適當(dāng)使用地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍可減輕脊髓的水腫反應(yīng)。術(shù)中或術(shù)后一旦出現(xiàn)脊髓功能惡化，應(yīng)按脊髓損傷的急救原則處理，必要時(shí)再次手術(shù)探查。另外，全麻患者術(shù)中要密切檢測(cè)脊髓功能，盡量使用術(shù)中喚醒試驗(yàn)和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)［11］，以便術(shù)中隨時(shí)了解脊髓功能情況，進(jìn)行緊急處置。沈?qū)幗龋?2］通過(guò)對(duì)71例頸椎手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中皮層體感誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)的臨床研究，認(rèn)為通過(guò)監(jiān)護(hù)能有效地預(yù)防醫(yī)源性脊髓損傷，杜絕截癱的發(fā)生。對(duì)于術(shù)中的脊髓損傷要以預(yù)防為主。術(shù)者應(yīng)保持良好心態(tài)，及時(shí)處理術(shù)中發(fā)生的意外情況，一旦發(fā)生脊髓損傷，

8、要保持頭腦