心理咨詢來(lái)訪者登記表

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1、洛陽(yáng)市陽(yáng)光心理健康咨詢中心您好！首先感謝您對(duì)于我們的信任。咨詢中心特別聘請(qǐng)了優(yōu)秀的心理咨詢老師開(kāi)展部分免費(fèi)網(wǎng)絡(luò)心理咨詢服務(wù)。有效咨詢的前提，必在于完善的了解信息，為了幫助您更有效的咨詢，同時(shí)也為了提高咨詢老師網(wǎng)絡(luò)咨詢的效率，請(qǐng)盡可能的完整描述情況，完成下表，咨詢師會(huì)根據(jù)你的情況給予回復(fù)，并視情況給出是否需要進(jìn)一步深入咨詢的建議。希望能幫到您。心理咨詢來(lái)訪者登記表*以下個(gè)人資料我們將嚴(yán)格為您保密！????????????????????咨詢師：李洋（國(guó)家二級(jí)心理咨詢師）姓?名?性別?出生日期民族?年齡年級(jí)/

2、狀態(tài)籍貫興趣宗教信仰聯(lián)系方式電話：微信：QQ：主動(dòng)咨詢A.是B.否——怎么來(lái)：既往病史家庭情況1住址家庭：省市/縣緊急聯(lián)系：寄?。菏∈?縣是否A.是，求助者是獨(dú)生洛陽(yáng)市陽(yáng)光心理健康咨詢中心獨(dú)生B.否，求助者不是獨(dú)生【請(qǐng)?zhí)睢芭判小薄颗判懈改富橐鰻顩rA.良好B.一般C.離婚D.再婚家庭和諧程度非常很有些居于有些很非常痛苦痛苦痛苦痛苦中間幸福幸福幸福幸福123456789家庭情況2稱謂姓名年齡學(xué)歷職業(yè)愛(ài)好個(gè)性特點(diǎn)聯(lián)系方式（手機(jī)、QQ、Email等）父親對(duì)其喜愛(ài)程度喜愛(ài)較喜愛(ài)無(wú)所謂不太喜愛(ài)不喜愛(ài)123456789

3、母親對(duì)其喜愛(ài)程度喜愛(ài)較喜愛(ài)無(wú)所謂不太喜愛(ài)不喜愛(ài)123456789喜愛(ài)較喜愛(ài)無(wú)所謂不太喜愛(ài)不喜愛(ài)123456789對(duì)其喜愛(ài)程度喜愛(ài)較喜愛(ài)無(wú)所謂不太喜愛(ài)不喜愛(ài)123456789洛陽(yáng)市陽(yáng)光心理健康咨詢中心對(duì)其喜愛(ài)程度喜愛(ài)較喜愛(ài)無(wú)所謂不太喜愛(ài)不喜愛(ài)123456789對(duì)其喜愛(ài)程度喜愛(ài)較喜愛(ài)無(wú)所謂不太喜愛(ài)不喜愛(ài)123456789咨詢經(jīng)歷①無(wú)????②有（時(shí)間：?????????地點(diǎn)：?????????????咨詢師姓名：????????????）來(lái)詢問(wèn)題來(lái)訪原因——困惑或難以擺脫的問(wèn)題2當(dāng)前問(wèn)題或癥狀的程度2發(fā)生時(shí)間

4、及起因個(gè)人描述（主要詳細(xì)描述）家長(zhǎng)/陪同者描述：?jiǎn)栴}歸類□學(xué)習(xí)困難□人際關(guān)系□適應(yīng)□人格□自我認(rèn)知□戀愛(ài)問(wèn)題□強(qiáng)迫□抑郁□情緒困擾□睡眠□焦慮□個(gè)人發(fā)展□其他____________以下內(nèi)容（幫助你更有效進(jìn)行的咨詢）洛陽(yáng)市陽(yáng)光心理健康咨詢中心家庭影響家庭關(guān)系的哪些方面和成長(zhǎng)經(jīng)歷影響到了現(xiàn)在困惑的你（以前、現(xiàn)在）2與親人關(guān)系2親人陪伴時(shí)間2親人期望2親人溝通/互動(dòng)2對(duì)親人的印象個(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：其他環(huán)境影響除了家庭關(guān)系的哪些方面和成長(zhǎng)經(jīng)歷影響到了現(xiàn)在困惑的你（駐地、學(xué)校、同伴；以前、現(xiàn)在）2與他人

5、關(guān)系2他人陪伴時(shí)間2他人期待2他人溝通/互動(dòng)2對(duì)朋友的印象2周圍住地個(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：洛陽(yáng)市陽(yáng)光心理健康咨詢中心近期影響近三個(gè)月是否發(fā)生了對(duì)你有重大意義的事件2積極2消極個(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：咨詢目的你期待從咨詢中得到什么樣的幫助個(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：咨詢歷史以前有沒(méi)有做過(guò)咨詢，得到什么結(jié)果個(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：洛陽(yáng)市陽(yáng)光心理健康咨詢中心心理測(cè)試以前有沒(méi)有做過(guò)心理測(cè)試，得到什么結(jié)果個(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：預(yù)約咨詢時(shí)間洛陽(yáng)市陽(yáng)光心理健康咨詢中心附錄（網(wǎng)絡(luò)心理咨詢必備）個(gè)人照片

6、(至少4張，一張1寸免冠照片，3張生活照片)洛陽(yáng)市陽(yáng)光心理健康咨詢中心心理咨詢相關(guān)內(nèi)容告知“洛陽(yáng)市陽(yáng)光心理健康咨詢中心”（以下簡(jiǎn)稱甲方）與求助者（以下簡(jiǎn)稱乙方）本著平等真誠(chéng)互惠互利原則，就甲方為乙方有償（或無(wú)償）提供心理咨詢服務(wù)進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方按《中華人民共和國(guó)心理咨詢師職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》以及服務(wù)行業(yè)的通用法規(guī)為乙方提供心理咨詢服務(wù)。二、咨詢時(shí)，乙方有責(zé)任向甲方如實(shí)提供個(gè)人相關(guān)資料；由于乙方故意隱瞞或者扭曲資料而造成的不良后果由乙方負(fù)責(zé)。三、甲方有責(zé)任為乙方的來(lái)訪資料保密；如甲方用乙方來(lái)訪資料做其

7、他用途（非對(duì)乙方心理咨詢用），須征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方負(fù)責(zé)。四、心理咨詢服務(wù)開(kāi)始后，乙方須遵守雙方在心理咨詢時(shí)的口頭或者書(shū)面約定。如乙方無(wú)故缺席、早退、不認(rèn)真完成心理咨詢所要求完成的家庭作業(yè)、故意刁難心理咨詢?nèi)藛T等不良性質(zhì)的言行，其造成的后果由乙方負(fù)責(zé)；五、雙方中的任何一方在提前退出咨詢時(shí)，須向另一方提前通知并充分解釋合理的原因。六、心理咨詢服務(wù)的方式.地點(diǎn).時(shí)間.條件等由雙方口頭或書(shū)面約定。未盡事宜雙方在今后協(xié)商補(bǔ)充。七、本協(xié)議由“洛陽(yáng)市陽(yáng)光心理健康咨詢中心”提出，凡與本中心

8、建立咨詢關(guān)系的求助者，中心須向求助者主動(dòng)提供并解釋本協(xié)議，并征得求助者同意后才能進(jìn)行心理咨詢服務(wù)。???洛陽(yáng)市陽(yáng)光心理健康咨詢中心雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)：——咨詢師責(zé)任（1）遵守職業(yè)道德和法律法規(guī)。（2）幫助求助者解決心理問(wèn)題。（3）嚴(yán)格遵守保密原則，并說(shuō)明保密例外?！稍儙煓?quán)利（1）有權(quán)了解與求助者心理問(wèn)題有關(guān)的個(gè)人資料。（2）有權(quán)選擇合適的求助者。（3）本著對(duì)求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢?！稍儙熈x務(wù)（1