留觀病人知情同意書

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1、云南省第二人民醫(yī)院留觀病人知情同意書知情同意書姓名:科室：內(nèi)分泌床號(hào)：住院號(hào)：疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有：□糖尿病酮癥酸中毒□糖尿病酮癥□糖尿病高血糖□甲亢危象前期□亞急性甲狀腺炎，同時(shí)合并□低鉀周期性麻痹□高血壓危象□高血壓腦病□電解質(zhì)紊亂□脫水□急性上呼吸道感染□急性胃腸炎□，需要在內(nèi)分泌病房進(jìn)行短期觀察治療，以減緩或阻止病情惡化。擬實(shí)施的醫(yī)療方案名稱：1）一般常規(guī)化驗(yàn)檢查：血常規(guī)；尿常規(guī)；便常規(guī)＋潛血；生化檢查；血沉；凝血分析等；2）藥物治療（根據(jù)病情□內(nèi)勾選）：□維持水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥支持治療；□

2、口服降糖藥治療；□胰島素治療；□胰島素聯(lián)合口服藥治療；□糖皮質(zhì)激素治療；□抗甲狀腺藥物治療；□降壓治療；□抗感染治療；□其他：我已知情理解自愿選擇并承擔(dān)選擇的風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)果（□內(nèi)勾選）：□接受該方案；□拒絕該方案?；颊吆灻灻掌谀暝氯栈颊呤跈?quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日診療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我針對(duì)疾病及其并發(fā)癥可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的診療方案根據(jù)不同病人的情況可能有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我疾病診療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。我理解實(shí)施本醫(yī)療

3、方案可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1.我理解全面的化驗(yàn)檢查，有利于綜合評(píng)估我的病情，有利于制定更恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和潛在的其它疾病，但檢查項(xiàng)目的增多會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療支出的增加。我理解不全面的檢查評(píng)估將對(duì)治療方案的合理制定產(chǎn)生一定的影響。2.我理解進(jìn)行血樣檢測(cè)，需要靜脈穿刺取樣，針刺處會(huì)感到疼痛、有時(shí)會(huì)出現(xiàn)青紫。3.我理解患者，尤其老年、病程長(zhǎng)伴有心腦血管等其它疾病者，不管在住院前還是住院后，都存在發(fā)生瘁死及其它危害患者生命健康的意外事件發(fā)生（包括感染、急性心腦血管事件，外傷，藥物不良反應(yīng)等）的風(fēng)險(xiǎn)，盡管住院期

4、間會(huì)得到更及時(shí)的救助，但有時(shí)是無(wú)法預(yù)測(cè)的，一旦發(fā)生，將得到全力搶救。4.我理解內(nèi)分泌病房主要解決我內(nèi)分泌代謝病專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)療問(wèn)題，非本專業(yè)的疾病需要其它專業(yè)科室進(jìn)行診治，本病房將給予應(yīng)有的協(xié)助。2云南省第二人民醫(yī)院第頁(yè)糖尿病診療知情同意書云南省第二人民醫(yī)院留觀病人知情同意書知情同意書姓名:科室：內(nèi)分泌床號(hào)：住院號(hào)：1.我理解由于現(xiàn)有的醫(yī)療水平條件的限制，疾病本身及其影響因素的復(fù)雜性，以及治療措施療效出現(xiàn)的延后性，留院觀察期間不可能完全達(dá)到治療目標(biāo)，需要我積極配合，門診堅(jiān)持治療，才能延緩疾病的進(jìn)展。2.我理解留院觀

5、察期間的全面評(píng)估有助于制定合理的治療方案，減少藥物治療不良反應(yīng)的發(fā)生，但不可能完全避免，且不可預(yù)測(cè)，需要在我的配合下，根據(jù)臨床情況不斷調(diào)整治療方案。一旦發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，將得到全力搶救。7.我理解治療結(jié)束前不應(yīng)擅自離開(kāi)病區(qū)。由于我因故堅(jiān)持離開(kāi)病區(qū)、醫(yī)院而引起的任何意外情況后果自負(fù)。我理解老年人和體弱者，為避免走失、跌倒等意外發(fā)生，應(yīng)有家屬或陪護(hù)人員陪護(hù)日常生活。8.我理解如果我要提前自動(dòng)結(jié)束治療離院，應(yīng)向值班醫(yī)生說(shuō)明并簽字，因在醫(yī)院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使

6、原有疾病無(wú)法治愈或者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，發(fā)生意外后果自負(fù)。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。l我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l我并未得到治療百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

7、患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2云南省第二人民醫(yī)院第頁(yè)糖尿病診療知情同意書