先兆子癇與子癇病人麻醉

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1、【先兆子癇與子癇病人的麻醉】?（引自『疑難合并癥麻醉學(xué)』）【病情特點(diǎn)】一。先兆子癇多發(fā)生于年輕（≤20歲）初產(chǎn)婦，于孕期第20周以后發(fā)??；若伴有滋養(yǎng)體病，則發(fā)病可更早些；少數(shù)也發(fā)生于產(chǎn)后。發(fā)生率約為2.5~7%；其主要癥象及診斷依據(jù)有三：①高血壓，SBP和DBP分別升高4和2kPa(30和15mmHg)；或SBP、DBP和MAP分別高于18.7、12和14kPa(140、90和105mmHg)；②蛋白尿，高于300mg/L/24h；中間尿的蛋白定性大于1+；③全身浮腫，與體位無關(guān)。二。先兆子癇發(fā)展至嚴(yán)重時(shí)，稱重癥

2、先兆子癇，伴有多系統(tǒng)終末器官損害，包括：①靜息期血壓高于21.3/14.7kPa（160/110mmHg）；②腎功能損害，表現(xiàn)尿蛋白高于5g/24h；尿蛋白定性3+、4+；尿量少于500ml/24h；③視力障礙、頭痛及其它腦部癥狀；④肝區(qū)疼痛；⑤肺水腫、紫紺；⑥Hellp綜合癥，包括溶血、肝酶增高和血小板計(jì)數(shù)下降。母嬰的安全受到高度威脅。有毒品癮史者，重癥的發(fā)生率增高。重癥先兆子癇發(fā)展至抽搐時(shí)，即為子癇，存在細(xì)胞水平上的氧輸送、氧消耗及氧攝取異常。死亡率至少為20%，可高達(dá)到40%。三。先兆子癇/子癇的病理生理改

3、變，主要集中在免疫性血管內(nèi)皮損傷，與血管內(nèi)皮參與的血管舒縮物質(zhì)生成及其作用異常有密切關(guān)系，表現(xiàn)全身小動脈痙攣、水鈉潴留和凝血機(jī)制改變。血管收縮物質(zhì)主要包括血管緊張素和凝栓質(zhì)等。血管擴(kuò)張物質(zhì)有前列腺素Ⅱ、前列腺環(huán)素和內(nèi)皮衍生松弛因子等。㈠呼吸道：因蛋白尿致血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液體經(jīng)毛細(xì)血管大量外滲至組織間，從而導(dǎo)致面、喉、四肢及腰骶部水鈉潴留性浮腫。嚴(yán)重喉水腫時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難，或造成氣管插管困難。㈡凝血功能：血小板可減少至15萬mm3?以下，發(fā)生率11—50%，系血小板粘附于受損的內(nèi)皮所致；也與前列腺素失衡

4、致血小板功能改變及未成熟血小板計(jì)數(shù)增多有關(guān)。但約有10—25%先兆子癇病人，其血小板計(jì)數(shù)可正常，而出血時(shí)間則延長。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)不足10萬mm3時(shí)，系統(tǒng)器官功能不全及凝血障礙將增多，一般都伴有出血時(shí)間延長。據(jù)此，有人將出血時(shí)間正常與否，列為此類病人是否選用硬膜外麻醉的一項(xiàng)重要依據(jù)。血小板計(jì)數(shù)和功能一般均于產(chǎn)后4天內(nèi)恢復(fù)正常，若恢復(fù)延遲，有血液成分輸血的指征。㈢呼吸循環(huán)系統(tǒng)：先兆子癇初產(chǎn)婦于孕期12—14周起，可出現(xiàn)高心排和高灌注，由此可繼發(fā)廣泛的血管內(nèi)皮損傷，并對內(nèi)源性血管活性物質(zhì)敏感，有時(shí)可突然發(fā)作心血管意外，易

5、被誤診為急性心臟病發(fā)作。其典型的表現(xiàn)為：高心排血量、高外周血管阻力、高血容量和高左心作功，但肺毛細(xì)血管嵌楔壓（PCWP）并不增高。此時(shí)，如果靜脈輸液過量，則極易導(dǎo)致PCWP升高而并發(fā)左心衰竭和肺水腫。因此，對重癥先兆子癇病人輸液，必須謹(jǐn)慎、適度，最好在PCWP指導(dǎo)下進(jìn)行，此時(shí)，CVP已不能產(chǎn)生作用，因在重癥先兆子癇時(shí)，CVP與PCWP之間已無直接相關(guān)性。㈣中樞神經(jīng)系統(tǒng)：CT檢查證實(shí)，45%病人可見腦水腫；EEC檢查證實(shí)，90%病人有異常。臨床表現(xiàn)頭痛、視力障礙和煩燥，系腦組織水腫和/或腦血流改變所致，個(gè)別可出現(xiàn)腦

6、出血。全麻誘導(dǎo)可能誘發(fā)MAP增高，可加重中樞神經(jīng)系癥狀，故麻醉處理原則之一是，控制母體血壓不超過腦自動調(diào)節(jié)限度的上限值。㈤胎兒、胎盤系統(tǒng)：先兆子癇時(shí)，子宮生成前列腺素等血管擴(kuò)張物質(zhì)減少，可出現(xiàn)子宮血管痙攣；又因母體循環(huán)血流兒茶酚胺增加，可出現(xiàn)全身血管痙攣。兩者的作用相加，將明顯影響胎兒血流供應(yīng)，影響新生兒Apagar評分，見表。表?Apgar新生兒評分法————————————————————————————————————————―――――――――0分――――1分―――――2分――出生1min評分出生5min評

7、分????————————————————————————————————————————心率（次/分）――－無―――-無――――――≤100呼吸―――――――無――――淺，哭聲弱-―佳，哭聲大肌肉張力―――――松弛―――四肢屈曲―――四肢活動好神經(jīng)反射：―――――――――――――――――――――――――――――――――――(叩足底，插管)――無――――僅皺眉――――哭，噴嚏皮膚色澤―――青紫或蒼白――軀干紅四肢紫―全身紅潤——————————————————————————————————――――――評定方法：

8、每項(xiàng)指標(biāo)按0分、1分、2分評定，10分為滿分。出生1分鐘及5分鐘時(shí)分別評定一次，評分越高，新生兒情況越好。5—7分為輕度抑制；3—4分為中度抑制；0—2分為嚴(yán)重抑制。四。對先兆子癇和子癇的治療，目的主要采用硫酸鎂和抗高血壓藥。㈠硫酸鎂：具有外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)多方面作用：①促進(jìn)腦血流，動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)可抑制EEC癲癇樣活動波，臨床治療證實(shí)病人EEC改善。②應(yīng)用硫酸鎂的目的在取其