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《【醫(yī)學(xué)ppt課件】 肝膽外科感染的抗菌藥物治療》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、肝膽外科感染的抗菌 藥物治療朱繼業(yè)北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科感染病因：膽道梗阻膽系結(jié)石、膽管狹窄、腫瘤和寄生蟲膽道系統(tǒng)的有創(chuàng)性操作（如PTC、ERCP等）危害：急性化膿性重癥膽管炎和多發(fā)性肝膿腫全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)多器官功能不全綜合征(MODS)甚至死亡肝臟外科感染：細(xì)菌性肝膿腫繼發(fā)性膽道外科感染：急性膽囊炎急性膽管炎細(xì)菌性肝膿腫分為：腹腔源性肝膿腫創(chuàng)傷或手術(shù)后肝膿腫血行性肝膿腫感染途徑：膽道：占22％～52％，膽石、膽囊炎、膽道蛔蟲、膽管狹窄與阻塞等門靜脈：腹腔和胃腸道的感染，化膿性闌尾炎、潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎
2、、大腸癌伴發(fā)感染和痔核感染肝動脈：全身性或其他部位化膿性疾病鄰近器官蔓延：膽囊、右腎、潰瘍病穿孔、胰腺等原因不明肝膽外科感染病原菌腹腔源性肝膿腫：膽源性為主，腸道桿菌科細(xì)菌(最常見大腸桿菌)、厭氧類桿菌、腸球菌、銅綠假單胞菌血行性肝膿腫：金黃色葡萄球菌、鏈球菌混合感染>單一細(xì)菌感染細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、大汗肝區(qū)或右上腹痛，伴厭食、乏力和體重減輕等癥狀多發(fā)性癥狀最重，單發(fā)者癥狀較隱匿查體：右季肋飽滿狀，局限性隆起，肝區(qū)叩擊痛，肋間壓痛，皮膚凹陷性水腫；肝腫大、明顯觸痛化驗(yàn)：WBC增多，肝功能損害X線透視：右葉膿
3、腫可見右膈肌升高，運(yùn)動受限；肝影增大或局限性隆起；反應(yīng)性胸腔積液；鋇餐：胃小彎受壓、推移B超：肝內(nèi)液平，診斷性肝穿刺抽膿可確診細(xì)菌性肝膿腫膽道外科感染正常膽汁無菌抵抗力下降時，防御機(jī)制被削弱致病因素誘導(dǎo)（如梗阻、操作過程污染、Oddi括約肌切開或膽腸吻合等）菌群異位致病菌主要來源于腸道，直接膽道逆行或經(jīng)門脈系統(tǒng)移行經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染為主肝膽外科感染膽道系統(tǒng)感染病原菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見，其次革蘭陽性球菌和厭氧菌腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等)：占60％～80％腸球菌(14％)、厭氧類桿菌(10％)和梭
4、狀芽胞桿菌(7％)近年葡萄球菌和鏈球菌的感染率增加混合感染率增加，以銅綠假單胞菌為主厭氧菌感染率：差異很大，15％～90％，與病情有關(guān)膽道細(xì)菌感染厭氧菌不單獨(dú)引起感染，與需氧菌共存病情越復(fù)雜，混合感染越多，急性膽管炎多見厭氧菌感染多見于曾接受過膽道手術(shù)或其他操作的患者厭氧菌中類桿菌占80～90％，脆弱類桿菌為主(70％～80％)發(fā)病早期，一般無銅綠假單胞菌參與，后期才可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌感染率高膽道細(xì)菌感染膽道系統(tǒng)感染病原菌膽源性菌血癥40％～50％重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥病原菌：大腸桿菌占一
5、半以上其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌、不動桿菌)類桿菌約占20％梭狀芽胞桿菌占6％腸球菌感染率增加，感染不易控制在培養(yǎng)中反復(fù)出現(xiàn)時，應(yīng)考慮為致病菌膽道細(xì)菌感染急性膽囊炎膽囊壁的急性炎癥膽囊結(jié)石－阻塞膽囊管炎癥程度分4型（可發(fā)展）急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔肝膽外科感染臨床表現(xiàn)急性起病，吃油膩食物或夜間多腹痛：右上腹劇烈絞痛，持續(xù)伴陣發(fā)加劇反射到右肩部，常伴惡心、嘔吐輕者可僅有輕微腹痛和厭食查體：右上腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張和Murphy征(＋)膽囊腫大，局部觸痛。部分病人輕度黃疸化驗(yàn)：WBC、中
6、性粒細(xì)胞增多B超：首選檢查方法CT和MRI：有助診斷和鑒別合并膽管結(jié)石、急性胰腺炎時急性膽囊炎急性重癥膽管炎急性膽管炎的嚴(yán)重階段膽管結(jié)石、炎癥狹窄、膽道蛔蟲典型表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)征腹痛：發(fā)熱前右上腹持續(xù)腹痛伴陣發(fā)性加劇伴惡性、嘔吐寒戰(zhàn)、高熱：39°C以上病情發(fā)展可出現(xiàn)低血壓和神志改變嚴(yán)重者可短期死亡肝膽外科感染臨床表現(xiàn)全身情況：煩躁不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促T39℃↑、心率增快血壓下降、尿少腹部體征：明顯壓痛、肌緊張肝臟腫大，壓痛和肝區(qū)叩擊痛化驗(yàn)：WBC明顯增加，多在20×109以上，核左移轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高首選B超，
7、CT、MRCP、PTC和ERCP均有診斷價值急性重癥膽管炎抗生素肝膽排泄和膽汁藥物濃度抗菌藥物需在感染部位達(dá)到和維持一定的抗菌藥物濃度藥物濃度達(dá)到或超過最低抑菌濃度（MIC）療效取決于該部位的藥物濃度抗菌藥物以腎臟排泄為主主要經(jīng)肝膽排泄的較少部分抗生素能在肝膽組織和膽汁中形成超高濃度膽汁濃度高的抗生素氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達(dá)到血藥濃度10倍以上環(huán)丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度膽汁
8、藥物濃度肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物選擇取決于感染類型病程嚴(yán)重程度致病菌種細(xì)菌敏感性膽汁藥物濃度合并肝腎功能損害，需考慮到抗生素的排泄途徑治療合理選用抗生素原則（1）對致病菌敏感：應(yīng)選擇對致病菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素。重度和復(fù)雜感染，應(yīng)覆蓋銅綠
