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《肝膽外科感染的抗菌藥物治療》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、肝膽外科感染的 抗生素應(yīng)用肝膽外科感染病因膽道梗阻膽系結(jié)石、膽管狹窄、腫瘤和寄生蟲、膽道系統(tǒng)的有創(chuàng)性操作（PTC、ERCP等）、膽道括約肌功能障礙（病理性和醫(yī)源性）肝膽外科感染性疾病肝膿腫 膽道感染：膽囊炎、膽管炎 肝膽手術(shù)部位感染：切口感染、吻合口漏合并感染、器官腔隙感染危害全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)多器官功能不全綜合征(MODS)細(xì)菌性肝膿腫肝膿腫形成腹腔源性肝膿腫 創(chuàng)傷或手術(shù)后肝膿腫 血行性肝膿腫感染途徑膽道：占22％～52％，膽石、膽囊炎、膽道蛔蟲、膽管狹窄與阻塞等 門靜脈：腹腔和胃腸道的感染，化膿性闌尾炎、潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、大腸癌伴發(fā)感染和痔核感染 肝
2、動(dòng)脈：全身性或其他部位化膿性疾病 鄰近器官蔓延：膽囊、右腎、潰瘍病穿孔、胰腺等 外傷直接污染 原因不明肝膿腫的病原菌腹腔源性肝膿腫膽源性為主，腸道桿菌科細(xì)菌(最常見大腸桿菌)厭氧類桿菌 腸球菌 銅綠假單胞菌血行性肝膿腫金黃色葡萄球菌、鏈球菌混合感染膽道感染的病原菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見，其次革蘭陽性球菌和厭氧菌?腸道桿菌（大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等），大約占60%~80%），其次是腸球菌（14%）、厭氧類桿菌（10%）和梭狀芽胞桿菌（7%）?葡萄球菌不易在膽汁中生長(zhǎng)，本不是膽道感染的病原菌，但近年發(fā)現(xiàn)葡萄球菌和鏈球菌也可出現(xiàn)在感染的膽汁中?厭氧菌多見于曾接受過膽道手術(shù)
3、或膽道操作的病人，其中類桿菌占80%~90%，絕大部分是脆弱類桿菌（70%~80%）。厭氧菌一旦存在，便與需氧菌協(xié)同致病，并有病情重、并發(fā)癥多的特點(diǎn)?需氧菌或厭氧菌混合感染占膽道急性感染總病例數(shù)的15%~90%，病情越復(fù)雜，混合感染的比例就越高，急性膽管炎時(shí)混合感染最多見銅綠假單胞菌?在發(fā)病早期，一般無銅綠假單胞菌參與，但在幾天到十幾天后，可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌；有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌出現(xiàn)的機(jī)會(huì)較多40%~50%的重癥膽管炎病人可發(fā)生菌血癥?在膽源性菌血癥中，大腸桿菌占50%以上，其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌）等，類桿菌占22%，梭狀芽胞桿菌占6%
4、?？股氐膽?yīng)用預(yù)防性應(yīng)用（ProphylacticUse）感染尚未發(fā)生之前即開始應(yīng)用，主要是因?yàn)椴∪藢⒁?jīng)歷感染高危因素（如手術(shù)創(chuàng)傷）的侵襲。預(yù)防性應(yīng)用抗生素要有明確的時(shí)間性和目標(biāo)性。預(yù)防外科手術(shù)所致的感染，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在手術(shù)操作時(shí)機(jī)體組織中的抗生素濃度保持在有效殺菌水平，手術(shù)結(jié)束后則應(yīng)盡快停用預(yù)防性抗生素。治療性應(yīng)用（TherapeuticUse）經(jīng)驗(yàn)性治療（EmpiricalTherapy）在了解環(huán)境中PPM流行特性的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床情況，及早應(yīng)用有效抗生素，主要適用于危重病人，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病人。在經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用時(shí)多選用對(duì)常見的PPM有效的廣譜抗生素，以期望切
5、實(shí)覆蓋致病菌病因性治療（DefinitiveTherapy）指在了解致病菌特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)感染的臨床情況，選擇針對(duì)性強(qiáng)的抗生素。所選用的抗生素的抗菌譜要窄，針對(duì)性要強(qiáng)肝膽外科手術(shù)切口分類不同切口的感染率清潔切口1%清潔~污染切口7%污染切口20%嚴(yán)重污染-感染切口40%確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)肝膽外科感染的抗生素預(yù)防適應(yīng)證急性膽道感染病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)膽汁有菌膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄高齡(>65～70歲)有伴發(fā)病如糖尿病、免疫低下、肥胖癥等肝膽外科感染的抗生素預(yù)防用藥選擇選擇第二、三代頭孢菌素給藥時(shí)
6、機(jī)術(shù)前30min靜脈滴入，保證整個(gè)手術(shù)過程中有足夠的抗生素濃度給藥劑量手術(shù)時(shí)間超過3～4h，應(yīng)追加1個(gè)劑量（頭孢曲松除外）手術(shù)后應(yīng)用擇期性膽道手術(shù)后一般無須再繼續(xù)用藥 若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有感染，或污染嚴(yán)重（如分破感染的膽囊），術(shù)后可以繼續(xù)用藥24~48h預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤時(shí)機(jī)不當(dāng)（術(shù)前術(shù)中不用，手術(shù)結(jié)束后再用） 療程過長(zhǎng)（3~5d甚至直到拆線），應(yīng)當(dāng)避免。腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用擇期性腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否需用抗生素預(yù)防尚存在爭(zhēng)議國(guó)外多數(shù)學(xué)者主張不用，理由是感染率很低，僅0.5%；國(guó)內(nèi)則大多用抗生素合理的選擇預(yù)計(jì)能順利完成的單純膽囊切除者（如膽囊隆起性病變行LC），不必預(yù)防用
7、藥 預(yù)計(jì)LC操作有困難、可能中轉(zhuǎn)手術(shù)者；病人有感染高危因素者，應(yīng)該進(jìn)行抗生素預(yù)防。肝膽外科感染的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物選擇取決于感染類型 病程 嚴(yán)重程度 致病菌種 細(xì)菌敏感性 膽汁藥物濃度合并肝腎功能損害，需考慮到抗生素的排泄途徑合理選用抗生素對(duì)致病菌敏感抗菌譜和當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況應(yīng)選擇對(duì)致病菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素 重度和復(fù)雜感染，應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌 聯(lián)合用藥膽藥濃度高應(yīng)選在肝、膽組織和膽汁中濃度高的抗菌藥物 感染膽汁≈“未經(jīng)引流的膿腫”藥物毒副作用小盡可能經(jīng)
