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1、成人胸椎椎弓根螺釘固定技術(shù)的解剖學(xué)測量與臨床應(yīng)用孫衛(wèi)國裴曉東(內(nèi)蒙古頭市第四醫(yī)院內(nèi)蒙古頭014031)【中圖分類號】R322【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-5085(2013)20-0405-02椎弓根是連接椎體與椎板之間最堅強的骨性結(jié)構(gòu)，通過椎弓根進行螺釘固定為重建脊柱穩(wěn)定提供了可靠的力學(xué)基礎(chǔ)。近年來，對胸椎椎弓根解剖學(xué)及影像學(xué)的深入研究，該技術(shù)已逐漸在胸椎畸形矯正中得到應(yīng)用。同時，計算機導(dǎo)航系統(tǒng)的引用更是提高了椎弓根螺釘植入的準(zhǔn)確性，經(jīng)皮椎弓根螺釘術(shù)也己開始應(yīng)用。因此，木文對不同節(jié)段胸椎椎弓根形態(tài)測量及觀察
2、，旨在為胸椎椎弓根螺釘技術(shù)的臨床應(yīng)用提供形態(tài)學(xué)參考，并對近年來脊柱胸椎椎弓根內(nèi)固定技術(shù)臨床應(yīng)用的研宄進行綜述。1椎弓根形態(tài)學(xué)研究1.1胸椎椎弓根常用參數(shù)1.1.1椎弓根高度和椎弓根寬度椎弓根高度指椎弓根上下皮質(zhì)外緣之間最短距離；椎弓根寬度指椎弓根內(nèi)外皮質(zhì)外緣之間最短距離。1.1.2椎弓根釘?shù)篱L度T1?T9椎弓根長度逐漸增加，T9?T12相對一致，范圍在21mm—55mm之間，從矢狀面后外側(cè)到前內(nèi)側(cè)角O°和15°測量椎弓根孔道長度在T9—L5也是一致的，平均在O°為42mm,在15°為5
3、0mm、Vaccaro和Zindrick分別報道T4一T12椎弓根到椎體前皮質(zhì)的總長度分別為9一47mm和39—45mm,代表了無前方皮質(zhì)穿破允許的最大螺釘長度。1.1.3椎弓根有關(guān)角度的臨床意義e角是指椎弓根縱軸與椎體矢狀面之間的夾角，表示椎弓根自后方向前內(nèi)方的傾斜角，e角T1一T12逐漸減小的，e角在T12可能成為負角。TSA角是指水平面椎弓根螺釘植入之角度。對同一椎體而言，TSA角隨術(shù)者的定位點的選擇及釘外展角度的大小而變化，是一可變角度?？梢奺角和TSA角的意義不同。f角是指椎弓根縱軸與椎體水平面之間的夾角，
4、表示椎弓根自后方向前下方的傾斜角，為一固定不變的解剖學(xué)角度（對某一椎體而言），胸椎自上而下f角逐漸減小，Til,T12幾乎為O°。SSA角是矢狀面椎弓根螺釘植入的角度，以與椎體終板平行為O°,斜向上終板為正角，斜向下終板為負角，為一可變的角度，因術(shù)者的經(jīng)驗不冋及椎體不同節(jié)段而變化?？梢奻角與SSA角也是兩種意義不同的角度。椎弓根橫斷面角（PTA）:椎弓根軸線在椎體橫斷面上的投影與椎體冠狀面垂線的夾角，PTA與e角相等同。椎弓根矢狀面角（PSA）:椎弓根軸線矢狀面上的投影與椎體冠狀面垂線的夾角，PSA與
5、f角相等同。1.2胸椎椎弓根內(nèi)部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)椎弓根內(nèi)部主要由松質(zhì)骨（62%?79%）填充的三維結(jié)構(gòu)，0前對椎弓根外形結(jié)構(gòu)的研宄較為系統(tǒng)深入，但對其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的研究僅奮少量報道，尚缺乏不同年齡的系統(tǒng)比較研宄等。石銳等系統(tǒng)的研究椎弓根內(nèi)部構(gòu)造的分布和變化規(guī)律:上胸椎椎弓根截面較窄，其內(nèi)松質(zhì)骨含量較少，皮質(zhì)骨較薄，下胸椎和腰椎椎弓根截面呈橢圓型或淚滴型，其內(nèi)的松質(zhì)骨呈橢圓型或腎型，皮質(zhì)骨較上胸椎厚SBW變化規(guī)律與Pw相近似;T4節(jié)段的SBW有60%的椎弓根SBW小于3mm，所以說T4在實際螺釘置入過程中是較為危險的節(jié)段，而II證
6、實了椎弓根螺釘置入導(dǎo)致椎弓根破裂外側(cè)多于內(nèi)側(cè)的現(xiàn)象。1.3椎弓根毗鄰結(jié)構(gòu)及脊柱脊髓血供的解剖學(xué)研究1.3.1椎弓根毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與此冇關(guān)的研究冇助于避免椎弓根螺釘內(nèi)固定吋發(fā)生神經(jīng)根硬膜囊等損傷的并發(fā)癥。不冋胸段K椎體及椎弓根周圍的組織結(jié)構(gòu)不同。當(dāng)螺釘沿椎弓根軸線向前穿透椎前皮質(zhì)外2?10mm吋，在右側(cè)可能傷及的組織有肋間血管神經(jīng)（T4?6＞、食管（T4?9＞、奇靜脈（T6?8＞、上腔靜脈（T11?12）、胸導(dǎo)管（T4?12）交感干等；左側(cè)則為胸導(dǎo)管（TI?3＞、食管（T4?9）、降主動脈（T6?12）。1.3.2椎骨
7、的動脈血液供應(yīng)，向椎骨供應(yīng)血液的動脈為節(jié)段動脈，自上而下來自椎動脈、肋間后動脈、腰動脈和骶外側(cè)動脈。以上各動脈都發(fā)出分支進入椎體的前外側(cè)面；在椎間孔處它們發(fā)出脊支動脈（或稱椎間動脈）沿脊神經(jīng)腹面進入椎間孔（椎間動脈和腰動脈的脊支發(fā)自其后支）。1.3.3椎骨的靜脈血液冋流，椎骨的靜脈構(gòu)成椎靜脈叢，其與脊柱等長，分為椎內(nèi)靜脈叢和椎外靜脈叢兩部分。椎內(nèi)靜脈叢在椎管內(nèi)，密布于硬脊膜和骨膜之間，分為前后兩部，每部各冇兩條縱行靜脈干和許多吻合支。椎內(nèi)靜脈叢收集椎骨和脊髓的靜脈血，匯入位于椎間孔處的椎間靜脈。椎外靜脈叢在脊柱表面也
8、分為前后兩部，收集椎骨及周圍軟組織的靜脈血。脊椎的靜脈沒奮瓣膜，血流呈雙向性，一般注入下腔靜脈。1.3.4脊髓的血液供應(yīng)，脊髓的血液供應(yīng)奮兩個來源，一是椎動脈發(fā)出的脊髓前、后動脈；二是來自節(jié)段性動脈。2適應(yīng)癥和禁忌癥明確的經(jīng)胸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥還有待進一步深入的研宄和探討，但在美國FDA已批準(zhǔn)腰椎后路椎弓根螺釘作為III級裝置
