發(fā)熱常見疾病的診斷與鑒別診斷.doc

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1、發(fā)熱疾病的診斷與鑒別診斷一．發(fā)熱相關(guān)知識的系統(tǒng)性回顧：高級中樞：視前區(qū)下丘腦前部（POTH）（一）體溫調(diào)節(jié)中樞次級中樞：延髓，脊髓大腦皮層也參與體溫的行為性調(diào)節(jié)稽留熱：體溫持續(xù)在39－400C，達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24小時(shí)內(nèi)體溫波動不超過10C?？梢娪诖笕~性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、羌蟲病持張熱：體溫在24小時(shí)內(nèi)波動達(dá)20C或更多?？梢娪诮Y(jié)核病、敗血癥、局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病等，也見于傷寒和副傷寒。間歇熱：體溫突然上升達(dá)到390C以上，往往伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷數(shù)小時(shí)后又下降至正常，大汗淋漓，經(jīng)一至數(shù)天后又再突然升高，如此反復(fù)發(fā)作。是

2、間日瘧、三日瘧的特點(diǎn)，也可見于化膿性局灶性感染。（二）常見熱型波狀熱：體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸上升至高峰，然后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)熱，呈波浪狀起伏?？梢娪诓剪斁?、惡性淋巴瘤、脂膜炎、周期熱等。再發(fā)熱：又稱回歸熱，熱型特點(diǎn)是高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期地互相交替?？梢娪诨貧w熱、鼠咬熱等。不規(guī)則熱：發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動無規(guī)律?？梢娪诹鞲?、支氣管性肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、惡性瘧、風(fēng)濕熱等。雙峰熱：體溫曲線在24小時(shí)內(nèi)有兩次高熱波峰，形成雙峰。可見于黑熱病。惡性瘧、大腸埃希菌敗血癥、銅綠假單胞菌敗血癥等。雙相熱：第一次熱程持續(xù)數(shù)天，然后經(jīng)一至數(shù)天的解熱，又突然發(fā)生第二次熱

3、程，持續(xù)數(shù)天而完全解熱。此型可見于某些病毒感染，如脊髓灰質(zhì)炎、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)從腦膜炎、登革熱、麻疹以及病毒性肝炎等。注意：1．臨床上熱型由于受很多因素（抗生素、激素、體質(zhì)等）的影響而不具有典型性。2．分析熱型時(shí)還應(yīng)注意到兩種或兩種以上熱型同時(shí)存在或先后出現(xiàn)的現(xiàn)象。如肺炎鏈球菌性肺炎合并膿胸或敗血癥時(shí)，熱型可由稽留熱轉(zhuǎn)為馳張熱，故臨床上對此種現(xiàn)象應(yīng)加以注意。3．也有學(xué)者將波狀熱與再發(fā)熱歸為反復(fù)發(fā)熱。4．后發(fā)熱：此型與雙相熱較難區(qū)分一般是指某些感染性疾病在退熱后一至數(shù)天后再次出現(xiàn)發(fā)熱。有學(xué)者提出分析后發(fā)熱與第二次發(fā)熱時(shí)應(yīng)該考慮到以下幾種情況：①其他感染性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但不徹底，停藥復(fù)發(fā)。②細(xì)菌感

4、染疾病抗菌顯效，但病原菌并未完全消滅而轉(zhuǎn)為L型細(xì)菌再次發(fā)熱。③在原發(fā)病用藥控制退熱后，一直未停藥，隨后再發(fā)熱應(yīng)想到藥物熱。④反復(fù)發(fā)熱疾病的第二次發(fā)熱。⑤在原發(fā)病已經(jīng)好轉(zhuǎn)、控制的情況下，并發(fā)有關(guān)或無關(guān)的新并發(fā)癥。＜1個(gè)月為短熱程：這部分患者發(fā)熱的原因多因感染性疾病所致，病原體可為病毒、支原體、衣原體、立克次體、細(xì)菌、真菌等。臨床上最常見的是病毒感染引起的感冒、流行性感冒、上呼吸道感染等，大多以突發(fā)畏寒、高熱起病，伴或不伴有流涕、鼻塞、打噴嚏、咽痛等癥狀，可有頭痛、全身肌肉酸痛等，輔助檢查可發(fā)現(xiàn)血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)正常或降低。此外，一些傳染性病毒感染性疾病，也多以上呼吸道癥狀為首發(fā)。例如：流行性腮

5、腺炎、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹。流行性出血熱、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。診斷時(shí)應(yīng)注意發(fā)病的季節(jié)、患者的生活、工作環(huán)境，是否有類似病源及疫區(qū)的接觸史。一般病毒感染所引起的感冒及上呼吸道感染的熱程多在1周內(nèi)可恢復(fù)，少數(shù)可達(dá)1周以上，其他疾病發(fā)熱一般亦布超過2周，如發(fā)熱2周以上仍未退則應(yīng)警惕是否在原發(fā)病基礎(chǔ)上合并并發(fā)癥或原診斷是否正確。非感染性疾病出現(xiàn)短熱程的也并不少見，也可表現(xiàn)為不同的熱度。手術(shù)后的短程發(fā)熱，在不超過38。C的情況下，多被認(rèn)為是局部吸收所致。近年來對肺栓塞的認(rèn)識逐漸提高，發(fā)現(xiàn)在肺栓塞的患者中有43％可有一過性低熱，其中有7％的患者可伴有高熱，并有血常規(guī)的增高。心肌梗死及其他組織臟器血管栓塞

6、的疾病也有同樣類似表現(xiàn)。此外，部分與自身免疫機(jī)制有關(guān)的疾病也可表現(xiàn)為短熱程，如：亞急性甲狀腺炎、強(qiáng)直性脊柱炎、Reiter綜合癥等。（三）熱程1－3個(gè)月為中熱程：1．感染性疾?。憾嘁娪谠l(fā)疾病基礎(chǔ)上合并其他感染，或原發(fā)疾病隱匿或遷延未愈。(前者可見于病毒、支原體、衣原體基礎(chǔ)上的細(xì)菌感染或在一般細(xì)菌感染基礎(chǔ)上，由于機(jī)體抵抗力下降，藥物治療－——長期使用廣譜抗生素、激素等因素引起條件致病菌、耐藥菌或真菌的感染。后者多見于一般性細(xì)菌的隱匿性感染，如：隱源性病灶所致的感染，往往由于臨床上查找病灶困難，致使病程遷延。此類病灶可隱匿于泌尿、肝膽、盆腔生殖系統(tǒng)等部位，在熱型上可表現(xiàn)為低、中或高熱，或反復(fù)交

7、替出現(xiàn)。在特異性感染中，最常見的是結(jié)核菌感染。病灶可位于肺內(nèi)或肺外，患者可表現(xiàn)為長期午后低熱，甚至反復(fù)查找而不能明確病位，在行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療下，體溫才緩慢下降。其他病原體及原蟲感染所致的中熱程可見于：螺旋體、蠕蟲、鞭毛蟲、弓形蟲、阿米巴原蟲、血吸蟲等。2．結(jié)締組織?。哼@部分疾病侵犯多器官，以皮膚、漿膜腔、肝、腎損害為表現(xiàn)，熱型可表現(xiàn)為多樣性，有時(shí)常與合并癥同時(shí)出現(xiàn)，加之有些結(jié)締組織病有一定的自限性，而易被臨