發(fā)熱常見疾病的診斷與鑒別診斷.doc

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發(fā)熱疾病的診斷與鑒別診斷一．發(fā)熱相關知識的系統(tǒng)性回顧：高級中樞：視前區(qū)下丘腦前部（POTH）（一）體溫調(diào)節(jié)中樞次級中樞：延髓，脊髓大腦皮層也參與體溫的行為性調(diào)節(jié)稽留熱：體溫持續(xù)在39－400C，達數(shù)天或數(shù)周之久，24小時內(nèi)體溫波動不超過10C。可見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、羌蟲病持張熱：體溫在24小時內(nèi)波動達20C或更多?？梢娪诮Y核病、敗血癥、局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、風濕熱、惡性網(wǎng)狀細胞病等，也見于傷寒和副傷寒。間歇熱：體溫突然上升達到390C以上，往往伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷數(shù)小時后又下降至正常，大汗淋漓，經(jīng)一至數(shù)天后又再突然升高，如此反復發(fā)作。是間日瘧、三日瘧的特點，也可見于化膿性局灶性感染。（二）常見熱型波狀熱：體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸上升至高峰，然后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)熱，呈波浪狀起伏。可見于布魯菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎、周期熱等。再發(fā)熱：又稱回歸熱，熱型特點是高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期地互相交替。可見于回歸熱、鼠咬熱等。不規(guī)則熱：發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律。可見于流感、支氣管性肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、惡性瘧、風濕熱等。雙峰熱：體溫曲線在24小時內(nèi)有兩次高熱波峰，形成雙峰?？梢娪诤跓岵?。惡性瘧、大腸埃希菌敗血癥、銅綠假單胞菌敗血癥等。雙相熱：第一次熱程持續(xù)數(shù)天，然后經(jīng)一至數(shù)天的解熱，又突然發(fā)生第二次熱程，持續(xù)數(shù)天而完全解熱。此型可見于某些病毒感染，如脊髓灰質(zhì)炎、淋巴細胞脈絡從腦膜炎、登革熱、麻疹以及病毒性肝炎等。注意：1．臨床上熱型由于受很多因素（抗生素、激素、體質(zhì)等）的影響而不具有典型性。2．分析熱型時還應注意到兩種或兩種以上熱型同時存在或先后出現(xiàn)的現(xiàn)象。 如肺炎鏈球菌性肺炎合并膿胸或敗血癥時，熱型可由稽留熱轉(zhuǎn)為馳張熱，故臨床上對此種現(xiàn)象應加以注意。3．也有學者將波狀熱與再發(fā)熱歸為反復發(fā)熱。4．后發(fā)熱：此型與雙相熱較難區(qū)分一般是指某些感染性疾病在退熱后一至數(shù)天后再次出現(xiàn)發(fā)熱。有學者提出分析后發(fā)熱與第二次發(fā)熱時應該考慮到以下幾種情況：①其他感染性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但不徹底，停藥復發(fā)。②細菌感染疾病抗菌顯效，但病原菌并未完全消滅而轉(zhuǎn)為L型細菌再次發(fā)熱。③在原發(fā)病用藥控制退熱后，一直未停藥，隨后再發(fā)熱應想到藥物熱。④反復發(fā)熱疾病的第二次發(fā)熱。⑤在原發(fā)病已經(jīng)好轉(zhuǎn)、控制的情況下，并發(fā)有關或無關的新并發(fā)癥。＜1個月為短熱程：這部分患者發(fā)熱的原因多因感染性疾病所致，病原體可為病毒、支原體、衣原體、立克次體、細菌、真菌等。臨床上最常見的是病毒感染引起的感冒、流行性感冒、上呼吸道感染等，大多以突發(fā)畏寒、高熱起病，伴或不伴有流涕、鼻塞、打噴嚏、咽痛等癥狀，可有頭痛、全身肌肉酸痛等，輔助檢查可發(fā)現(xiàn)血常規(guī)中白細胞總數(shù)正?；蚪档?。此外，一些傳染性病毒感染性疾病，也多以上呼吸道癥狀為首發(fā)。例如：流行性腮腺炎、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹。流行性出血熱、傳染性單核細胞增多癥等。診斷時應注意發(fā)病的季節(jié)、患者的生活、工作環(huán)境，是否有類似病源及疫區(qū)的接觸史。一般病毒感染所引起的感冒及上呼吸道感染的熱程多在1周內(nèi)可恢復，少數(shù)可達1周以上，其他疾病發(fā)熱一般亦布超過2周，如發(fā)熱2周以上仍未退則應警惕是否在原發(fā)病基礎上合并并發(fā)癥或原診斷是否正確。非感染性疾病出現(xiàn)短熱程的也并不少見，也可表現(xiàn)為不同的熱度。手術后的短程發(fā)熱，在不超過38。C的情況下，多被認為是局部吸收所致。近年來對肺栓塞的認識逐漸提高，發(fā)現(xiàn)在肺栓塞的患者中有43％可有一過性低熱，其中有7％的患者可伴有高熱，并有血常規(guī)的增高。心肌梗死及其他組織臟器血管栓塞的疾病也有同樣類似表現(xiàn)。此外，部分與自身免疫機制有關的疾病也可表現(xiàn)為短熱程，如：亞急性甲狀腺炎、強直性脊柱炎、Reiter綜合癥等。（三）熱程1－3個月為中熱程：1．感染性疾?。憾嘁娪谠l(fā)疾病基礎上合并其他感染，或原 發(fā)疾病隱匿或遷延未愈。(前者可見于病毒、支原體、衣原體基礎上的細菌感染或在一般細菌感染基礎上，由于機體抵抗力下降，藥物治療－——長期使用廣譜抗生素、激素等因素引起條件致病菌、耐藥菌或真菌的感染。后者多見于一般性細菌的隱匿性感染，如：隱源性病灶所致的感染，往往由于臨床上查找病灶困難，致使病程遷延。此類病灶可隱匿于泌尿、肝膽、盆腔生殖系統(tǒng)等部位，在熱型上可表現(xiàn)為低、中或高熱，或反復交替出現(xiàn)。在特異性感染中，最常見的是結核菌感染。病灶可位于肺內(nèi)或肺外，患者可表現(xiàn)為長期午后低熱，甚至反復查找而不能明確病位，在行試驗性抗結核治療下，體溫才緩慢下降。其他病原體及原蟲感染所致的中熱程可見于：螺旋體、蠕蟲、鞭毛蟲、弓形蟲、阿米巴原蟲、血吸蟲等。2．結締組織?。哼@部分疾病侵犯多器官，以皮膚、漿膜腔、肝、腎損害為表現(xiàn)，熱型可表現(xiàn)為多樣性，有時常與合并癥同時出現(xiàn)，加之有些結締組織病有一定的自限性，而易被臨床忽視，造成漏診或誤診，使熱程延長。在診斷這部分疾病時應注意發(fā)熱只是其疾病活動的一種征象，往往還同時伴有關節(jié)痛、肌痛、皮疹、脫發(fā)等全身表現(xiàn)。3．惡性腫瘤：均可由腫瘤本身引起發(fā)熱，成為中長熱程。熱型多樣化，臨床上更多見于合并感染所致的發(fā)熱。＞3個月為長熱程：此型需注意患者的發(fā)熱癥狀可有反復，并非是發(fā)熱持續(xù)達3個月以上，在這部分疾患中，以免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤為多見，感染性疾病相對少見，此外，也可有少數(shù)患者可有神經(jīng)功能性發(fā)熱。長熱程：1.感染性：最常見的可導致長熱程的感染性疾病是結核桿菌感染，并以肺外結核多見，如脊柱結核、肝結核、腎結核、盆腔結核等，此類患者病灶多隱匿，臨床癥狀不典型，近年來耐藥結核菌株的出現(xiàn)也成為難治結核的原因之一。隨著抗生素的不斷進展，普通細菌感染所致的長熱程在臨床上已較少見，但臨床上仍應警惕隱源性感染灶所致的發(fā)熱。此外，臨床上不可忽視AIDS患者的存在，該病可分為四期，最初在急性感染期可有高熱及類似流感樣癥狀，淋巴結腫大，2周后癥狀消失，進入無癥狀期。發(fā)展到艾滋病相關綜合癥期患者可再度發(fā)熱，此時多為不規(guī)則低熱呈中長熱程，伴消瘦、腹瀉、貧血等癥狀。進入艾滋病期，患者可合并各種病原體感染難以控制，表現(xiàn)出持續(xù)或間歇的各種熱型。 2．惡性腫瘤：機制尚不明確，但有報道長期發(fā)熱中惡性腫瘤占7％－31％，位居第二。其中各型血液系統(tǒng)惡性病變均可導致長期發(fā)熱，其中尤以淋巴瘤和惡性組織細胞增生癥為突出，熱度多為高熱，熱型多樣性。實體瘤中以原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌多見，尤其在腫瘤的中晚期，可表現(xiàn)為不規(guī)則低熱、馳張熱等熱型，這部分患者對抗生素治療不敏感，但對萘普生和激素治療敏感。3．結締組織病:各種結締組織病均可出現(xiàn)長熱程的臨床表現(xiàn)，尤以SLE、RA、風濕熱、成人Still病、PM和DM等多見，這部分患者的發(fā)熱癥狀可經(jīng)治療或自行緩解，而后反復發(fā)作。其中，SLE活動時發(fā)熱伴漿膜炎、腎炎、關節(jié)炎。RA發(fā)熱多為低熱，偶有高熱，可伴有關節(jié)痛和肌痛。持續(xù)高熱常是PM和DM的首發(fā)癥狀，可伴有肌痛和肌無力。成人Still病則以高熱、外周血Rt中WBC增多，皮疹、關節(jié)疼痛為表現(xiàn)。同時仍不能忽視結締組織病也同樣存在合并感染的問題。4．其他：在長熱程中還可由重度貧血。甲狀腺功能亢進，手術后低熱、感染后低熱、功能性低熱的原因引起，重度貧血所致的發(fā)熱多為低熱，很少有高熱出現(xiàn)，感染后低熱多發(fā)生于病毒感染后，表現(xiàn)為高熱后遺留低熱，伴有乏力、食欲減退等癥狀，但體格檢查及輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。功能性低熱中以神經(jīng)功能性低熱為主，多見于女性，夏季好發(fā)，體溫一般不超過380C，這類患者常伴有植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。注意：熱程的含義并非是指發(fā)熱不退所持續(xù)的時間，而是更多意義上講發(fā)熱疾病的病程，包括某些反復發(fā)熱的過程。在臨床上熱程的提出有助于疾病的診斷。＜380C低熱：多見于病情較輕者、慢性病患者或功能性發(fā)熱者。38.10C-390C中熱：大部分疾病伴發(fā)熱時，體溫多在此范圍。（四）熱度39.10C-410C高熱:多見于急重癥患者。＞410C超高熱:可見于乙型腦炎、膿毒敗血癥、傷寒（重癥）、中暑及中樞性高熱等。 注意：臨床上不應以熱度來衡量疾病的輕重，在某種意義上熱度的高低反應了機體的防御應急能力。但熱度過高可對集體產(chǎn)生不良影響，特別是體溫＞42oC時，往往提示患者病情嚴重，應積極采取措施，以避免高熱對組織造成的損傷。二．發(fā)熱機制：（一）什么是發(fā)熱：1.診斷學上的定義是當機體在pyrogen作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。2．病理生理學上的定義是當由于pyrogen作用使體溫調(diào)定點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0.5oC）時，就稱之為發(fā)熱。3．其他參考書上指出發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調(diào)節(jié)中樞機能失常產(chǎn)生的高體溫。有的還指出：發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對治病因子的一種全身性反應。月經(jīng)前期生理性體溫升高劇烈運動應激（二）體溫升高發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高，與SP相適應）病理性體溫升高過熱（被動性體溫升高，超過SP水平）（三）發(fā)熱是由發(fā)熱激活物/EP誘導物作用于機體，激活產(chǎn)內(nèi)生致熱源細胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱源（EP）,再經(jīng)一些后繼環(huán)節(jié)引起體溫升高。1.細菌—①G+菌：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、白喉桿菌和枯草桿菌等。這類細菌除了全菌體致熱外，其代謝產(chǎn)物也是重要的致熱物質(zhì)，如葡萄球菌釋放的可溶性外毒素、A族鏈球菌產(chǎn)生的致熱外毒素、以及白喉桿菌釋放的白喉毒素。②G-菌： 典型菌群有大腸桿菌、傷寒桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、致賀菌屬等。這類菌群的致熱性除了全菌體和胞壁中之外③分枝桿菌：典型菌群為結核桿菌。2．病毒：常見的有流感病毒、SARS病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒等。外致熱源3．真菌：如白色念珠菌感染所致的鵝口瘡、肺炎、腦膜炎、深部真菌感染以及新型隱球菌所致的腦膜炎等。4．螺旋體：常見的有鉤端螺旋體，回歸熱螺旋體和梅毒螺旋體。鉤端螺旋體內(nèi)含有溶血素和細胞毒因子等。5．瘧原蟲：潛隱子→紅細胞→裂殖子＋代謝產(chǎn)物（瘧色素）入血。體內(nèi)產(chǎn)物：1.抗原抗體復合物2.類固醇白細胞介素-1:IL-1是由單核細胞、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、星狀細胞、角質(zhì)細胞和腫瘤細胞等多種細胞在發(fā)熱激活物的作用下所產(chǎn)生的多肽類物質(zhì)，IL-1受體廣泛分布于腦內(nèi)，但密度最大的區(qū)域位于最靠近體溫調(diào)節(jié)中樞的下丘腦外測。EP腫瘤壞死因子：據(jù)報道：葡萄球菌、鏈球菌等都可誘導巨噬細胞、淋巴細胞等產(chǎn)生和釋放TNF。干擾素：是一種具有抗病毒、抗腫瘤作用的蛋白質(zhì)，主要由白細胞產(chǎn)生。白細胞介素-6：是由單核細胞、成纖維細胞和內(nèi)皮細胞等分泌的細胞因子，ET、病毒、IL-1、TNF、PDGF等都可誘導其產(chǎn)生和釋放。PGE：也有學者提出作為PGE的前體的花生四烯酸比PGE更有可能是發(fā)熱介質(zhì)Na+/Ca+比值 正調(diào)節(jié)介質(zhì)cAMPCRHON發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)AVP:是由下丘腦神經(jīng)元合成的神經(jīng)垂體肽類激素，也是一種與多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能（如血管中樞和學習記憶功能）有負調(diào)節(jié)介質(zhì)關的神經(jīng)遞質(zhì)。黑素細胞刺激素(α-MSH):是由腺垂體分泌的多肽類激素。膜聯(lián)蛋白A1：是一種鈣依賴性磷脂結合蛋白。在體內(nèi)分布十分廣泛，但主要存在于腦、肺等器官之中。發(fā)熱發(fā)病學示意圖體溫↑（發(fā)熱）發(fā)熱激活物散熱↓產(chǎn)熱↑產(chǎn)EP細胞皮膚血管收縮骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)EPs體溫調(diào)節(jié)中樞PGEAVPNa+/Ca+α-MSHcAMPannexinA1CRHCRHONON運動神經(jīng)交感神經(jīng)調(diào)定點上移三．發(fā)熱患者的診斷程序 （一）詢問病史：臨床醫(yī)生應仔細詢問病人一天中體溫的波動情況，了解近期內(nèi)體溫的走行趨勢，從而為判定體溫的形態(tài)提供依據(jù)。應著重從以下幾點有針對性的詢問：1．發(fā)熱類型：2．發(fā)熱時間：3．伴隨癥狀：高熱伴咳嗽、咳痰者應考慮肺炎、肺膿腫、膿胸等呼吸系統(tǒng)疾病，伴低熱、盜汗和乏力多見于結核，伴胸痛可能為胸膜疾病和肺部病變?nèi)绶窝住⒎伟?、以及空洞性肺結核，伴咯血時應排外肺癌、肺結核和支氣管擴張以及肺栓塞和肺血管炎。高熱伴頭痛，意識障礙應考慮中樞系統(tǒng)感染，如流行性腦膜炎、結核性腦膜炎。伴尿頻。尿急應排外泌尿系感染。4．年齡、性別：青少年應考慮感染性疾病，男性40歲以上吸煙者應考慮支氣管肺癌繼發(fā)感染、慢性支氣管炎急性發(fā)作；青少年女性長期發(fā)熱伴咳嗽應注意支氣管內(nèi)膜結核等，女性長期發(fā)熱應除外結締組織病。5．流行病學和個人史：診斷發(fā)熱性疾病必須有流行病學背景，因為不同的地區(qū)、季節(jié)，其感染性疾病譜各異。最近居住地、旅行飲食、接觸家畜、野生動物和鳥，以前是否有急性感染性疾病，是否接觸過肺結核患者等都可以提供感染的線索。（二）物理檢查：應著重檢查皮膚有無出血點、淋巴結有無腫大。肺部有無羅音，心臟有無雜音，肝脾有無腫大，腹部有無腫塊，男性應注意睪丸的檢查。（三）實驗室檢查：1．血液學檢查：發(fā)熱患者血液檢查常有異常，貧血、血小板減少、白細胞減少或形態(tài)異常提示血液系統(tǒng)疾病，白細胞增高，或出現(xiàn)分類異常，及中毒顆粒提示感染。血培養(yǎng)陽性提示敗血癥或膿毒血癥。各種血清抗體檢查可診斷相應病原體的感染。2．免疫指標和免疫功能檢查：有助于結締組織病和肺部特殊感染所致的發(fā)熱診斷，如艾滋病、SLE、DM和各種血管炎。3．腦脊液檢查：根據(jù)腰穿時腦脊液壓力、蛋白量及細胞數(shù)和病原體檢查，有助于診斷流行性腦膜炎和結核性腦膜炎或病毒性腦膜炎。4．尿便常規(guī)：5．痰液檢查：了解痰的量、色、氣味及性質(zhì)具有診斷價值，如大量膿痰多見于支擴、膿腫。同時進一步行痰細菌學培養(yǎng)和痰涂片尋找結核桿菌、癌細胞、肺吸蟲卵、阿米巴滋養(yǎng)體等具有重要診斷意義。 （四）特殊檢查1．X線胸片及CT檢查2．骨髓活檢3．肝穿刺活檢4．淋巴結活檢5．診斷性治療四．發(fā)熱診斷方案的具體步驟高熱伴頭痛意識障礙行腰穿長期應用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者如出現(xiàn)不明原因長期發(fā)熱應除外深部真菌病反復低熱，合并乏力、盜汗等全身中毒癥狀時查血沉、PPD試驗結核胸片除外結核病發(fā)熱伴全身肌肉關節(jié)疼痛，皮疹及多系統(tǒng)損害，可進行病毒系列和免疫學指標檢測（如ANA、RF、ANCA、Ig、各種病毒抗體），除外病毒感染和自身免疫疾病。發(fā)熱伴咳嗽痰多胸痛氣短胸片正常者或者陳舊病灶或無關改變（肺炎的機化痕跡），進入下一步檢查。血尿常規(guī)胸片檢查將其分為急性與慢性詳細詢問病史及查體胸片顯示斑片、片狀或大片實變陰影懷疑細菌感染、結核時查血象、PPD、痰涂片、痰培養(yǎng)以及痰找腫瘤細胞、結核菌，必要時做支氣管鏡及CT引導下經(jīng)皮穿刺胸片提示雙肺彌漫性病變應查肺彌散功能高分辨CT或超聲心動圖或纖支鏡及肺泡灌洗發(fā)熱伴腰部疼痛或肝脾大時，應進行腹部B超除外膽囊炎、膽石癥、腎輸尿管結石、肝腎囊腫和膈下及盆腔囊腫必要時行腹部CT 長期發(fā)熱伴貧血或肝脾、全身淋巴結腫大，多種檢查尚未明確病因者，可考慮行淋巴結活檢和肝穿活檢如不能排除發(fā)熱為藥物引起或伴隨其他藥物過敏的表現(xiàn)包括皮疹、白細胞減少、溶血性貧血、嗜酸性粒細胞增加或血小板減少，可在停用相關或所有藥物后密切觀察體溫變化試驗性治療：應盡量做到有針對性，相對來說，用抗生素治療幾乎很少成功，用非甾體類抗炎藥對減少癥狀可能有效，但應小心使用，僅用于結締組織病可能性大，并且盡量肯定排除肉芽腫、感染、癌癥的患者。長期發(fā)熱如不能明確病因而不排外結核時，可行診斷性抗結核治療。換藥的秘密換藥對于外科醫(yī)生來說是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一個無菌切口可以因為換藥不當而感染；因酒精的刺激而使皮瓣壞死；更頭疼的是一些皮膚壞死的創(chuàng)面，要經(jīng)過漫長的換藥才能愈合；而骨外露往往要通過皮瓣才能搞定。換藥確有很多講究，恰到好處的換藥往往能化腐朽為神奇。本人親眼目睹過內(nèi)固定手術后由于皮膚壞死至鋼板及骨外露的患者，經(jīng)中醫(yī)祖?zhèn)髅胤綋Q藥，不到一個月，奇跡般的痊愈了。還有一例是指骨開放性骨折，交叉克氏針術后，皮膚由于搓傷而壞死，導致伸肌腱外露，兩周中藥換藥后痊愈。它的意義在于：“石頭上能長草”。從此對換藥愈加重視，對祖國醫(yī)學的博大精深而折服。現(xiàn)在我們看看各大門派的換藥技巧。原則是：無菌。清潔。清除失活壞死、組織。保持、促進肉芽生長。防止創(chuàng)面裸露及覆蓋裸露創(chuàng)面。促進傷口愈合。至于生理鹽水一般用在血供豐富，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。葡萄糖和胰島素合用有刺激肉芽生長的作用。而高滲鹽水可能有抑制肉芽生長的作用首先我講碘伏和酒精的應用的更適應的范圍。碘伏是絡合碘，對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達的部位無效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會應用在頭皮的創(chuàng)口周圍。不過上述這兩種因為有一定的刺激性。所以開放創(chuàng)口不能應用。生理鹽水的應用主要是為了沖注和濕化，因為這可能是一個面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，希望沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。胰島素主要應用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用，和有的講蜂蜜的作用一樣。還有局部放慶大霉素針等主要是已經(jīng)感染的創(chuàng)口。 談不上是原則吧。就像以前還有用新潔而滅一樣。可能對碘伏的效力不是很有信心的緣故。緊要關頭還是要應用碘酒、酒精的。1、外科換藥首先要遵循無菌操作原則。從開始取料時直到換藥結束都應遵守。2、什么時候該用酒精，什么時候該用凡士林紗條，這都是有學問的。必須熟悉生理鹽水，酒精，碘伏，黃紗條以及凡士林紗條的作用機制，這樣在處理不同的傷口時就可以適當選擇。3、敷料的選擇。有些人喜歡用大量的敷料，以為這樣就可以很好的保持無菌狀態(tài)；也有些人只用少數(shù)幾層，認為可以節(jié)約成本。其實敷料多選少選都是不合適的。敷料選擇多少合適呢？這得從傷口的生長說起，在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對濕潤。而到了后期，傷口的生長主要是角質(zhì)的生長，此時創(chuàng)面需要相對干燥的環(huán)境，所以敷料就應該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。為什么有些人后期總是不見創(chuàng)口角質(zhì)層愈合，我想與上面這個有關系的。要記住：我們進行外科換藥的目的是：兩個提供。即：1、為創(chuàng)面提供一個相對無菌的環(huán)境，以免再次受到攻擊。2、為創(chuàng)面提供一個相對利于生長，愈合的環(huán)境，使其盡早愈合。換藥的目的主要是：1.觀察傷口2.去除壞死組織3.清潔創(chuàng)面4.引流通暢5.促進組織生長。3，對于感染嚴重的創(chuàng)面有時單純沖洗要做到清潔創(chuàng)面比較難，可以采用“泡澡”的方法，雖然文獻上報道有使感染擴散的可能，但我覺得多更換幾次“洗澡水”感染擴散的可能幾乎不可能。研究表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由于潮濕的環(huán)境也是細菌生長的溫床，細菌在6-8小時就會進入對數(shù)增殖期，故對于感染嚴重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3-4次/日），很多人喜歡創(chuàng)面同時加用慶大霉素濕敷，頭1-2次效果是非常好的，長期效果不佳，且易導致耐藥菌產(chǎn)生。凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對于感染嚴重的創(chuàng)面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。高滲葡萄糖為一種脫水藥,能增強血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細菌細胞脫水,細菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機體局部細胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時能形成保護膜,防止細胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合?；搫?chuàng)口的處理。一般如果創(chuàng)口化膿有膿液流出或可觸及波動感，就要及時敞開引流，千萬不要抱著僥幸的心理，期待它會吸收，引流是最好的方法，敞開以后須盡量將創(chuàng)口里的壞死組織徹底清楚，如果一次性無法全部清處，可以在以后的換藥時逐步清除。然后填賽稀釋的PVP-I紗條，充分引流，不宜填賽過緊影響血供且不利引流。當然也可以用生理鹽水紗條?；蛘咄夥罂股兀缜嗝顾?，慶大等。我們一期閉合創(chuàng)口用酒精和強力消毒碘開放創(chuàng)口用生理鹽水和強力消毒碘高滲鹽水用在創(chuàng)面水腫較重時用葡萄糖和胰島素多用在創(chuàng)面營養(yǎng)不良生長較慢時用換藥原則1無菌2保護創(chuàng)面3促進生長換藥的時候可以適當刮除表面的水腫或欠新鮮的肉芽，再用糜蛋白酶濕敷，這樣可以促進局部組織愈合感染傷口或者術后脂肪液化傷口，應及時間斷拆線引流，用碘酒、酒精消毒傷口周圍后，用手將傷口內(nèi)膿汁盡量擠出，并用20ml注射器抽取慶大霉素（輕者）或萬古霉素（重者）去掉針頭直接鈍性扎引流口直接沖洗并回抽沖洗液?？刹环偶啿家鳁l，一般兩三次就可去除感染、封口。在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化,我們的經(jīng)驗是廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開),培養(yǎng)+藥敏,加強換藥.若培養(yǎng)陽性就是感染嘍. 大家都知道這樣的切口要換好長時間,我們?yōu)榱丝s短時間,減輕病人的經(jīng)濟負擔,我們在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素,@@@@@向切口中放置葡萄糖粉@@@@@.每天換藥,待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長.新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合即可.我們做了對照,明顯縮短了時間.談談下肢脈管炎截肢術后，切口不愈合在換藥方面的一點體會：一般這樣的患者由于皮膚血運情況很差，雖然疼痛、壞死的肢體被截掉，但截肢后的切口仍是很難愈合，而且常易伴發(fā)感染！這樣的切口換藥是很重要的，首先換藥時要密切觀察切口情況，如果化膿，一定要馬上剪開化膿處的縫線，去除壞死組織，敞開切口，通暢引流，一般放一個小引流條就可！另外，對化膿的切口換藥時，不要嫌棄惡臭，一定要仔細擦掉切口處的膿苔，且不能因為患者的疼痛而不敢碰切口，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合！開放性創(chuàng)口換藥時最好不要讓酒精滲入傷口，酒精對傷口的愈合不利（這是我實習時我那博士代教的觀點）另碘2酒3是經(jīng)典的骨科消毒方法，剛到骨科時我們領導要求我們新人門診清創(chuàng)時必須嚴格遵守。對污染性油性傷口，我們這用松節(jié)油洗去油漬對于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮高（此為中醫(yī)去腐生肌之說，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達到去腐的目的）如有膿液，應注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。對于綠膿桿菌感染的傷口：特點是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。1.酒精：褥瘡防護（50％的）、皮膚及器械消毒（70％的）2.雙氧水（3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。3.慶大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。4.鹽水（0.9％）：創(chuàng)口的洗滌濕敷。5.呋喃西林（0.02％）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。6.氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。7.紅汞（2％）：皮膚黏膜的消毒，鄉(xiāng)下還在使用。8.魚肝油：局部涂敷，用于促進創(chuàng)面的上皮形成。9.醋酸（0.5-2％）：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。10.洗必太（0.05％）：創(chuàng)面、傷口沖洗。11.硫酸鎂（50％）溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。12.硼酸軟膏（5％）：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。13.創(chuàng)可貼：貼于小傷口。對于骨髓炎有骨外露時的換藥首先要勤，因為滲出很多，可以QD，且敷料要多，在換藥過程中，應隨時清除壞死組織（很重要！），髓腔內(nèi)可以放置（油）紗條。我的經(jīng)驗是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。當創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時，行手術清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長。不過，有時可能要多次手術才能達到治療目的。對于難愈性竇道如腦部手術后，心臟搭橋術后或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。再植手術或吻合血管的皮瓣手術最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，用酒精換藥可要挨罵了；手指換藥紗布應避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。 關于油紗條使用1.用于膿腫切開后起到引流作用,同時對剛切開的膿腫有壓迫止血作用.2它可以直接放在傷口上以利于肉芽生長.3它的更換周期視傷口情況而定,如傷口滲出較多應每日更換,滲出少可視情況定.4植皮區(qū)打包固定的應5---7天更換第一次,以后視情況定.5油紗條與傷口不沾從而保護生長不牢的皮片不被揭掉.總結：換藥：延期處理的開放性創(chuàng)傷、軟組織感染切開引流、手術切口感染等，由于局部組織病理反應，使創(chuàng)面出現(xiàn)滲液、化膿、壞死或組織缺損等，應予適當處理。這種處理包括檢查創(chuàng)面，清除膿液及壞死組織，放置或去除引流物更換敷料和包扎等，這一過程稱為換藥，也稱為更換敷料或上藥。目的：1.觀察傷口；2.去除壞死組織；3.清潔創(chuàng)面；4.引流通暢；5.促進組織生長；原則：1.無菌原則；2.清除失活壞死組織；3.保持、促進肉芽生長；4.促進傷口愈合；換藥的基本技術：1.樹立無菌觀念；2.解除敷料的方法；3.換藥物品的傳遞方法；4.創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的處理；一、換藥前準備1.充分了解傷口，創(chuàng)面的部位大小深淺，傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量，引流物有無及是否拔除或更換，是否需要擴創(chuàng)或沖洗，是否需要拆線或縫合等。對所需的敷料器械藥品等先檢查是否齊備，特殊用品應制備齊全，如配置傷面涂用的抗生素溶液，擴創(chuàng)所需的局部麻醉藥刀片，深傷口所用的長血管鉗探針，置換恥骨上膀胱造瘺的特殊引流管等。對病人精神狀態(tài)，全身狀況及換藥過程中可能發(fā)生的情況，均應詳細了解充分準備。2.無菌準備：一般換藥要求在晨間護理或換藥室清潔工作后半小時進行，最好能在換藥室換藥。戴好口罩帽子，把患者請到換藥室，觀察傷口情況（揭開紗布要順著傷口方向揭，垂直揭開易使傷口再裂開），評估需要的器械，和敷料的數(shù)量，種類，然后去洗手后，準備換藥的物品。一般需要兩個無菌彎盤，兩把鑷子，酒精棉球等，夾拿器械時，鑷子一定要頭朝下，不可以翹起來，夾順序先夾鑷子，放彎盤中間，夾紗布蓋在上面，碘酒，酒精分放在彎盤兩邊，先夾碘酒棉球后夾酒精棉球（如果先夾酒精，殘存鑷子的酒精夾碘酒棉球就稀釋了碘酒，影響消毒效果）。3.操作：手取外輔料，再用鑷子取內(nèi)層，若粘住用鹽水棉球濕潤后揭開。兩把鑷子，一把接觸皮膚，一把接觸輔料（兩把始終不要碰觸）。消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下，然后（清潔的傷口）由內(nèi)向外回字型消，酒精兩遍以上，范圍要超過蓋的紗布。蓋紗布光面朝下，蓋八層紗布以上（一般一塊紗布塊四層）。粘膠布要順皮紋方向且垂直紗布粘，一般三條，兩邊壓邊粘，中間一條。最后洗手（保護自己）。4.順序：先干凈后污染，先簡單后復雜。一個病人多個傷口也是如此。二、換藥頻率原則上輔料濕透即應換藥1.一般傷口：首次24h內(nèi)，以后每2-3天/次；2.特殊傷口：乳房術后，3-5天/次；3.植皮術后：7-9天/次；4.消化道瘺：2-3天/次；5.夏天，每天換，敷酒精紗；三、敷料選擇多少合適？在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對濕潤。而到了后期，傷口的生長主要是角質(zhì)的生長，此時創(chuàng)面需要相對干燥的環(huán)境，所以敷料就應該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。敷料除了保護創(chuàng)口不受外界污染的作用外，還具有一定的引流作用，所以換藥時應保證敷料與創(chuàng)口緊密貼附，尤其是在創(chuàng)口較周圍低凹的時候。四、常用敷料選擇1.酒精：褥瘡防護（50％的）、皮膚及器械消毒（70％的）。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精了，一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。2、碘伏：對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。碘伏無論是應用范圍（粘膜，皮膚等），還是消毒效果均優(yōu)于碘酒（較少過敏反應），不過也有適用范圍，出血多的傷口，效果不好，創(chuàng)面過大也不宜應用。有些醫(yī)院已經(jīng)淘汰碘酒，因為過敏反應多，需要脫碘，有腐蝕作用。 碘伏和酒精的應用的更適應的范圍。碘伏是絡合碘，對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達的部位無效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會應用在頭皮的創(chuàng)口周圍。3.生理鹽水（0.9％）：創(chuàng)口的洗滌濕敷。一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。生理鹽水的應用主要是為了沖注和濕化，因為對于一個面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。4.高滲鹽水：用在創(chuàng)面水腫較重時。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應用。5.高滲葡萄糖：為一種脫水藥,能增強血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細菌細胞脫水,細菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機體局部細胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時能形成保護膜,防止細胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。6.雙氧水（3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。7.慶大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。8.呋喃西林（0.02％）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。9.氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。10.胰島素主要應用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。11.紅汞（2％）：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好,涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎12.魚肝油：局部涂敷，用于促進創(chuàng)面的上皮形成。13.醋酸（0.5-2％）：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。14.洗必太（0.05％）：創(chuàng)面、傷口沖洗。15.利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好(直接濕覆)。16.硫酸鎂（50％）溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。17.硼酸軟膏（5％）：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮.使用生肌散粉末可以促進肉芽生長。18.表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由于潮濕的環(huán)境也是細菌生長的溫床，細菌在6-8小時就會進入對數(shù)增殖期，故對于感染嚴重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3-4次/日），很多人喜歡創(chuàng)面同時加用慶大霉素濕敷，頭1-2次效果是非常好的，長期效果不佳，且易導致耐藥菌產(chǎn)生。19.凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對于感染嚴重的創(chuàng)面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。五、常見傷口的處理1.清潔傷口用碘伏消毒，刺激小，效果好；對于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。2.血供豐富，感染機會小的傷口可用生理鹽水簡單濕潤一下，無菌輔料包扎即可。3.對于有皮膚缺損的傷口，缺損區(qū)用鹽水反復沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒，消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮，干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。4.感染或污染傷口原則是引流排膿，必要時坼開縫線，擴大傷口，徹底引流，傷口內(nèi)用雙氧水和生理鹽水反復沖洗，有壞死組織的應給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。當然感染傷口換藥要做到每天一換。 另外，對化膿的切口換藥時，不要嫌棄惡臭，一定要仔細擦掉切口處的膿苔，且不能因為患者的疼痛而不敢碰切口，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合！5.褥瘡、化膿性骨髓炎等感染傷口：碘伏消毒創(chuàng)口周圍，而創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗，慶大霉素敷料覆蓋。6.對于骨髓炎有骨外露時的換藥首先要勤，因為滲出很多，且敷料要多。在換藥過程中，應隨時清除壞死組織，髓腔內(nèi)可以放置紗條。經(jīng)驗方法是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。當創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時，行手術清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長。7.開放性骨折行外固定的患者換藥遵循的是首先碘伏消毒（同時清理切除壞死組織），其次使用雙氧水消毒，然后生理鹽水沖洗，最后呋喃西林填塞覆蓋創(chuàng)面。等待其肉芽生長，行游離皮瓣覆蓋。8.切口的脂肪液化：在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化，此時廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏，加強換藥。這樣的切口要換好長時間，為了縮短時間，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥，待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。9.久潰不愈的傷口，要采用中藥換藥。中醫(yī)換藥有其獨到之處，但通常沒有什么無菌觀念。例如：對于難愈性竇道（如腦部手術后，心臟搭橋術后或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。10.對污染性油性傷口，我們這用松節(jié)油洗去油漬。11.對于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏（此為中醫(yī)去腐生肌之說，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達到去腐的目的）。如有膿液，應注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。12.對于綠膿桿菌感染的傷口：特點是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。六、注意事項1.無菌一期傷口換藥一般在24小時、72小時常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況。2.開放傷術后爭取24、48、72小時連續(xù)三天換藥,特別注意容易出現(xiàn)血腫或引流情況及時排除險情比較關鍵。3.骨科創(chuàng)面較多見感染創(chuàng)面就是皮膚壞死、褥瘡創(chuàng)面，高滲鹽水一般在某一時期，用在感染重、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，減少滲出。4.再植手術或吻合血管的皮瓣手術最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，手指換藥紗布應避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。5.對于大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng)，對于已經(jīng)壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息，爭取在幾次換藥中，界線一旦明顯則果斷切除。勉強留下，只會延緩肉芽生長，甚至造成感染。6.對于已清除大部分壞死組織的創(chuàng)口，要注意愛護肉芽的生長，肉芽組織本身有抗感染的能力，如果沒有明顯滲出，則不要用抗生素或其他藥水換藥，只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚，用濕鹽水紗布覆蓋即可。7.油紗條不要放到創(chuàng)面上，應該在鹽水紗布上，防止鹽水過快的揮發(fā)。8.有感染的創(chuàng)面注意先做一個細菌培養(yǎng)＋藥敏再換藥，以免以后被動。換藥常用藥品1．鹽水有增進肉芽組織營養(yǎng)及吸附刨面分泌物的作用，對肉芽組織無不良刺激。等滲鹽水棉球及紗布用于清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面濕敷，充填膿腔；等滲鹽水溶液用于沖洗創(chuàng)腔；3%～10%鹽水具有較強脫水作用，用于肉芽水腫明顯的創(chuàng)面。 2．3%雙氧水與組織接觸后分解釋放出氧，具有殺菌作用。用于沖洗外傷傷口、***或惡臭的傷口，尤其適用于厭氧菌感染的傷口。3．0.02%高錳酸鉀溶液分解釋放氧緩慢，但作用持久，具有清潔，除臭，防腐和殺菌作用。用于洗滌腐爛惡臭、感染的傷口，尤其適用于疑有厭氧菌感染、肛門和會陰部傷口。臨床上常采用1:5000溶液進行濕敷。4．0.1%雷佛奴爾<黃紗條>、0.02%呋喃西林溶液有抗菌和殺菌作用。用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷。5．攸瑣（漂白粉、硼酸）溶液具有殺菌，防腐除臭，溶解壞死組織的作用。用于膿液及腐死組織多、惡臭的傷口清洗和濕敷。本制劑應密閉避光保存，不能久置，放置時間不宜超過一周。大面積傷口不宜應用，以免吸收過多氯離子。6．聚乙烯吡酮碘（PVP-I）為新型殺菌劑，對細菌、真菌、芽胞均有效。0.05%～0.15%溶液用于粘膜、創(chuàng)面、膿腔沖洗；1%溶液用于敷蓋無菌切口；1%～2%溶液用于濕敷感染創(chuàng)面，最適用于慢性下肢潰瘍和癌性潰瘍。7．抗生素溶液常用有0.5%新霉素溶液、0.16%慶大霉素、0.5%金霉素、2%桿菌肽、2%～5%春雷霉素等溶液，用于等待二期縫合的污染傷口、較大創(chuàng)面（如燒傷）植皮前的創(chuàng)面濕敷，敷料應每日更換1次。氯霉素滴丸直接植入感染創(chuàng)面，每lcm21粒，每日1次。8．1%～2%苯氧乙醇溶液對綠膿桿菌具有殺菌作用，效果最好，采用創(chuàng)面連續(xù)濕敷。9．0.01%～0.05%新潔爾滅和0.02%洗必太溶液田于傷口清潔，后者灌洗切口優(yōu)于前者。10．10%大蒜溶液具有殺菌和增強組織細胞吞噬的作用，對金黃色葡萄球菌感染效果較好?！　?1．2%～4%甲紫（龍膽紫）溶液具有殺菌及收斂作用。用于表淺皮膚或粘膜潰瘍的消毒，并促進結癡愈合?！　?2．純石炭酸溶液具有腐蝕、殺菌作用。用純石炭酸溶液棉簽燒灼肛裂和慢性竇道，使不健康的肉芽組織壞死脫落以促進愈合。用后需用酒精棉簽擦拭以中和之，再用等滲鹽水棉簽擦拭?！　?3．10%～20%硝酸銀溶液用于燒灼肛裂、慢性竇道和腐蝕過度生長的肉芽組織，用后需用等滲鹽水棉簽擦拭。　　14．油劑紗布具有引流、保護創(chuàng)面、敷料不易干燥以及延長換藥時間等作用。創(chuàng)面分泌物少者，可2～3天更換一次。常用有：①凡士林紗布；②魚肝油紗布：具有營養(yǎng)和促進肉芽、上皮生長等作用，用于愈合緩慢的傷口?！　?5．粉劑、軟膏類（1）碘仿紗條：具有抗茵、防腐、收斂、去臭和促進肉芽生長的作用。用于有腺體分泌的慢性竇道，如肛瘺、結核病灶清除后的傷口。碘仿有毒性，不宜長期使用；（2）10%～20%魚石脂軟膏：有消炎退腫作用，用于早期膿腫；（3）10%氧化鋅軟膏：涂于皮膚表面，有保護皮膚免受分泌物侵蝕的作用，常用于腸瘺、膽瘺等四周的皮膚；（4）鏈霉素軟膏：涂于紗布上外敷，用于結核性傷口；（5）2%聚乙烯吡酮碘軟膏：用于治療燒傷、慢性潰瘍，療效滿意；（6）百多幫軟膏：用于感染性創(chuàng)面?！　?6．中藥類 如紅油膏、生肌散、生肌玉紅膏、紫花燒傷膏、濕潤燒傷膏、大青膏等，具有止痛、拔毒生肌、排膿去腐等作用。碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方。而碘伏不適合用在皮脂豐富的地方。葡萄糖加胰島素是為創(chuàng)面肉芽提供營養(yǎng)，高滲鹽水則有使水腫肉芽脫水的作用，生理鹽水只是起到濕敷的作用，肉芽生長過旺高出皮面則要用硝酸銀之類的腐蝕．肉芽生長很好時可用凡士林紗布保護換藥的原則是要明確進行外科換藥的目的，對于用什么換藥則需根據(jù)傷口情況定。１．碘酒＋酒精脫碘－－－消毒劑２．凡士林紗布－－－抗炎作用稍弱，但促進肉芽生長３．碘伏－－－深淺皆可，性質(zhì)濕潤４．優(yōu)瑣－－－防腐５．高滲葡萄糖＋胰島素＋（促生長因子）－－－糖尿病患者的難愈創(chuàng)口。６．高滲鹽－－－減輕肉芽水腫７．慶大霉素針－－－感染的創(chuàng)口；骨髓炎８．新潔而滅或雙氧水或甲硝唑－－－沖洗覆蓋都可用，抗厭氧９．抗生素粉劑（頭孢等）－－－根據(jù)藥敏實驗１０．云南白藥（膠囊）－－－祖國醫(yī)學１１．蜂蜜，白砂糖－－－偏方１２．SD-ag,SD-zn－－－收斂１３．黑藥膏拔疥瘡－－－中藥配方１４神經(jīng)血管肌腱外露－－－忌用刺激性藥物１５．紫草油紗條－－－去腐聲肌１６．凡士林紗條－－－可作為其他藥物的載體，油性（可隔開手指腳趾，隔開血痂，防相鄰創(chuàng)面粘和至一起）１７．碘酒＋慶大霉素－－－可用于褥瘡１８．紅霉素軟膏等－－－表皮破損涂抹，無須包扎１９．骨髓炎洗劑等處理過滲出多的傷口－－－干敷料，患肢抬高２０．需切開時就切開，拆線縫針靠經(jīng)驗。２１．注意換藥后患者有無不適－－－有無藥物引起的疼痛；有無切口腦脊液持續(xù)外漏；有無傷口持續(xù)滲血；有無引起關節(jié)脫位或?qū)潭ㄔ斐捎跋肱R床中還有種情況，就是創(chuàng)口周圍濕疹樣變，皮膚紅紅的，有疹子，易破潰。起初我們用了各種方法換藥，如碘伏紗布、凡士林紗布、紅霉素眼膏等，怎么都換不好。最后鹽水棉球輕擦后，干紗布覆蓋，很快就好轉(zhuǎn)了。原因不明！對于一些竇道，換藥可使用白砂糖，不要太講究無菌操作，通常都能換好。然而有些跟關節(jié)相通的竇道，遷延難愈，我的方法是刮除竇道中老化的肉芽，使其滲血，然后在竇道途徑的部位使用棉球等襯墊，加壓包扎，使竇道合攏，一周不要換藥，要點是始終保持一定壓力，相信打開時，你會激動的跳起來的。治療骨外露的秘方：1、蛋黃油熟蛋黃100個，鐵鍋文火烤出油，紗布過濾。2、紫草、當歸、紅花、地榆各10克，香油250克，浸泡3到5天，天氣熱，時間短些。文火煎至中藥變黑漂浮，紗布過濾2次。60度時放入蛋黃油，凡士林調(diào)勻至膏狀，高壓消毒備用。（有時沒有用高壓消毒)骨外露大于2x2cm時，用骨鉆打孔至骨內(nèi)出血，外敷三層，首次4日后換藥，以后隔日換藥。換藥不要太勤，可以參考美寶或者生肌膏的一些換藥方法。