術(shù)后腎功能損害課件

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1、第二十七章術(shù)后腎功能損害術(shù)后腎功損害有多種因素，可發(fā)生于原有腎功不全基礎(chǔ)上。輕度損害是可逆的功能性改變，及時糾正病因，即可緩解重者呈器質(zhì)性改變，難以恢復(fù)而危及生命。第一節(jié)術(shù)后急性腎功衰竭急性腎功衰竭（acuterenalfailure.ARF)是指各種原因引起腎功能在短時間內(nèi)突然急劇下降。導(dǎo)致少尿、伴水、電解質(zhì)、酸堿紊亂和氮質(zhì)血癥為主要特征的腎功能損害綜合征一、分類急性腎功衰竭分三類腎前性腎性腎后性表27-1二、腎前性氮質(zhì)血癥與急性腎小管壞死（一）腎前性氮質(zhì)血癥腎血流占心輸出20-25%,1000-1250ml/min,是人體灌流最多的組

2、織休克腎血流急劇下降,減少50-70%,腎皮質(zhì)缺血,灌流減少.濾過率下降.常見原因(表27-1)發(fā)病機制MAP維持60-100mmHg,小球濾過正常.低血壓導(dǎo)致腎小球濾過壓降低.交感-腎素-血管緊張素使腎皮質(zhì)血流減少,結(jié)果尿滲透壓增加,血尿素氮肌苷增高,形成腎前性氮質(zhì)血癥.臨床表現(xiàn)癥狀:原因不同，癥狀各異，如NSAID服藥史、失血、休克、脫水等。體征：脫水、血容量不足，心動過速等實驗室：血濃縮、Hct高、BUN高，尿比重大、尿滲透壓高>400,尿鈉<20mmol/L，排鈉分?jǐn)?shù)（FEna)<1%等腎前氮質(zhì)血處理針對病因治療。如治療血容量不

3、足、輸液，監(jiān)測CVP。如心衰等應(yīng)積極治療原發(fā)病。（二）急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN)由于腎血流灌注不足或腎毒性損害所致，小球濾過濾迅速下降導(dǎo)致急性腎衰。臨床特點：少尿型腎衰，日尿量<500ml;或尿不少達(dá)100-2000ml/日，但氮質(zhì)血癥不斷加重。1、常見原因腎灌注不足是腎缺血的重要原因，占50%，如膿毒癥、休克。無低血壓也可發(fā)生腎缺血損害，術(shù)后急腎衰50%屬此類。另一種是腎毒性損害：包括外源性毒素，如抗菌素、造影劑、重金屬、殺蟲劑；內(nèi)源性包括：肌球蛋白、血紅蛋白、鈣、尿酸等2、發(fā)病機制返漏學(xué)說：尿液

4、漏出腎小管，腎間質(zhì)水腫腎小管阻塞學(xué)說：上皮、碎片、蛋白管型腎內(nèi)血流動力學(xué)改變：腎血流量減少腎小球超濾系數(shù)下降：3、臨床表現(xiàn)及實驗室臨床表現(xiàn)：少尿，也可不少，而很少無尿。晚期并發(fā)癥如，心衰、肺水腫、高血壓等。實驗室：血肌苷高，電解質(zhì)紊亂。高鉀、代酸、稀釋低鈉血、高磷、高鎂、低鈣、高尿酸等，尿管型，尿滲透壓<350,尿鈉>40.排鈉分?jǐn)?shù)FENa>1%等，與腎前性氮質(zhì)血區(qū)別。4、病程的演變初期：腎功下降至確定腎衰.消除原發(fā)病因,積極治療尚可恢復(fù)維持期：數(shù)小時至6周以上.足夠認(rèn)識,積極治療.恢復(fù)期：腎功開始改善,BUN、肌苷逐漸下降至正常。注意多

5、尿、電解質(zhì)紊亂。三、并發(fā)癥高血容量性高血壓和充血性心力衰竭高鉀血癥及心律失常，陰離子間隙增大的代謝酸中毒，低鈉血癥引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患尿毒癥致神經(jīng)疾病、消化出血、心包炎，感染：膿毒血癥、肺炎、尿路感染等。四、ARF診斷與鑒別（一）診斷：原發(fā)病、伴氮質(zhì)血癥、代酸、少尿，及相關(guān)臨床表現(xiàn)。，（二）鑒別診斷：確定腎衰是急性、慢性確定腎衰原因，腎前性、腎性或腎后性明確腎衰是功能性還是器質(zhì)性（表27-2）五、治療確診后及時了解原因，積極處理。盡早將少尿型轉(zhuǎn)為非少尿型，利進(jìn)一步治療給甘露醇、袢利尿速尿，必要時1hr重復(fù)注意充血性心衰，利尿致聽神經(jīng)損害

6、注意水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。（一）水的攝入量嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，攝入與排除保持平衡。少尿病人每日入量一般不超過1升。（二）飲食限制鈉<2g/d、鉀<1.5g/d;蛋白0.6-1g/kg/d碳水化合物至少100g/d;營養(yǎng)，總熱量105-126kj/kg.（三）血液生化監(jiān)測鈉嚴(yán)格限制水入量，防稀釋低鈉血。鉀高鉀給NB、Gs+胰島素。血液透析碳酸氫鹽血碳酸氫鹽維持15mmol/L以上磷酸鹽防高磷血癥，禁食雞、肝、魚等鈣低鈣血癥，一般很少需治療（四）藥物避免用含鎂藥物。避免增加腎臟負(fù)擔(dān)的藥物；抗生素等（五）透析治療嚴(yán)重高鉀>6.5mmol/L;水潴

7、留超負(fù)荷嚴(yán)重代酸pH<7.2;出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)血BUN>28.7mmol/L或肌苷>530μmol/L六、預(yù)后外科疾病發(fā)生ARF死亡率50-60%影響死亡率因素：老年、原發(fā)病重、MODS死亡主要原因：感染、原發(fā)病發(fā)展、消化道出血、水電解質(zhì)紊亂預(yù)防ARF十分重要。第二節(jié)腎移植術(shù)后常見問題及治療一、術(shù)后一般處理（一）液體治療：監(jiān)測CVP10-15、尿量70ml/h。速尿，白蛋白（二）免疫抑制劑使用：甲潑尼龍、潑尼龍、環(huán)孢霉素二、術(shù)后常見并發(fā)癥（一）排異反應(yīng)：診斷：不適、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、移植腎腫脹壓痛、尿量減少、白細(xì)胞增多、尿素氮和肌苷升高。治療：

8、使用皮質(zhì)類固醇。甲潑尼龍，單克隆抗淋巴細(xì)胞抗體OKT3。（二）急性腎小管壞死：診斷：無尿或少尿。排除容量原因。CVP過低時負(fù)荷試驗，快速輸液500-1000ml，給速尿。如腎掃描血流良好，但功