病情觀察與技巧—俞紅琴

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1、病情觀察與技巧急診：俞紅琴教學(xué)目標(biāo)能說出通過哪幾個方面觀察病情能說出意識障礙分類、及具體內(nèi)容能對異常瞳孔進(jìn)行判斷概念病情觀察，即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、問、觸、嗅等感覺器官及輔助工具，有目的、有計(jì)劃地獲得有關(guān)病人病情信息的動態(tài)過程。連續(xù)性、系統(tǒng)性病情觀察的意義有助于及時發(fā)現(xiàn)危重患者的病情變化及并發(fā)癥。為診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。有助于判斷疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。及時了解治療效果和用藥反應(yīng)。有助于制定有效的護(hù)理計(jì)劃可當(dāng)作研究的起點(diǎn)，供研究發(fā)展的參考護(hù)理人員應(yīng)具備的條件訓(xùn)練有素的觀察能力，做有心人嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，有高度的責(zé)任心和同情心，同時還要細(xì)心。去偽存

2、真、詳加分析、反復(fù)印證的能力廣博的醫(yī)學(xué)知識“五勤”勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察發(fā)育和營養(yǎng)發(fā)育以年齡、身高、智力、體重及第二性征之間的關(guān)系來比較是否正常。營養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育來判斷。巨人癥發(fā)育成熟前垂體前葉功能亢進(jìn)侏儒癥垂體前葉功能減退呆小癥面容與表情的觀察1、健康人表情自然、神態(tài)安怡。2、疾病時通常表現(xiàn)為痛苦、憂慮、疲憊或煩躁等。某些疾病發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。某些疾病可出現(xiàn)特征性面容與表情急性病容大葉性肺炎、瘧疾病危面容大出血、嚴(yán)重脫水、休克、急性腹膜炎二尖瓣面容風(fēng)濕性

3、心臟病姿勢與體位病人的姿勢與體位和疾病密切相關(guān)，不同的疾病可使病人采取不同體位，如自動體位、被動體位、強(qiáng)迫體位。幾各特殊的步態(tài)皮膚與粘膜皮膚、粘膜的顏色、溫濕度、彈性、有無出血、皮疹、水腫、黃疸、紫紺等情況是反映身體健康狀況的指標(biāo)，應(yīng)注意觀察。生命體征體溫脈搏呼吸血壓意識狀態(tài)的觀察意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷嗜睡(somnolence)輕度的意識障礙，處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，反應(yīng)遲鈍。刺激去

4、除后又很快入睡。意識模糊(confusion)表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂?；杷?stupor)病人處熟睡狀態(tài)，難喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡?；杳?coma)是一種大腦深度無意識狀態(tài),最嚴(yán)重的意識障礙。分為淺昏迷深昏迷淺、深度昏迷的臨床表現(xiàn)瞳孔的觀察形狀圓形對稱性對稱、居中邊緣整齊大小2-5mm對光反應(yīng)靈敏異常瞳孔：瞳孔縮小<2mm—瞳孔縮小<1mm—針尖樣瞳孔雙側(cè)瞳孔縮小:見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒單側(cè)瞳

5、孔縮小:提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。異常瞳孔：瞳孔擴(kuò)大﹥5mm雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大:見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。單側(cè)瞳孔擴(kuò)大提示同側(cè)硬腦膜下血腫或腦腫瘤所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。異常瞳孔：對光反應(yīng)消失瞳孔大小不隨光線刺激而變化，見于危重或深昏迷病人。心理狀態(tài)觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況異常行為表現(xiàn)異常情緒反應(yīng)常見的癥狀與體征癥狀與體征癥狀體征發(fā)熱疼痛水腫脫水呼吸困難咯血發(fā)紺心悸惡心與嘔吐嘔血與黑便黃疸腹瀉咳嗽與咳痰意識障礙各種癥狀的觀察要點(diǎn)發(fā)熱發(fā)熱的程度發(fā)熱時的伴隨癥狀熱型熱?。∷[水腫:全身性水腫及局部水腫各

6、病因引發(fā)的水腫的特點(diǎn)1、心源性水腫：首先出現(xiàn)在身體下垂部位并伴有頸靜脈怒張、肝大等體循環(huán)瘀血表現(xiàn)2、腎源性水腫：晨起時眼瞼與顏面水腫3、肝源性水腫：以腹水為主要表現(xiàn)4、營養(yǎng)不良性水腫：多自組織疏松處開始，后擴(kuò)全身5、其它：黏液性（非壓陷性）、炎性（局部紅、腫、熱、痛）、絲蟲病水腫（皮膚橘皮樣改變）等皮膚黏膜皮膚的顏色、彈性、溫度、濕度及完整性，觀察有無發(fā)紺、黃疸、出血、水腫、皮疹、壓瘡等情況。皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全

7、身彌漫性血管內(nèi)凝血）。呼吸困難1、既往史2、發(fā)作的時間、誘發(fā)因素3、伴隨癥狀4、體征：頻率、節(jié)律、深度，有無“三凹癥”，呼吸音的改變?？┭ù_保呼吸道通暢）咯血量、顏色既往史伴隨癥狀：1、伴胸痛：肺炎、肺梗死、肺癌等2、伴發(fā)熱或大量膿臭痰：肺化膿癥或支擴(kuò)并發(fā)感染3、伴低熱、盜汗、乏力：肺結(jié)核4、伴慢性咳嗽、大量膿痰：支擴(kuò)嘔吐物的觀察(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且

8、嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位