急性缺血性腦卒中診療規(guī)范 ppt課件

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1、急性缺血性腦卒中的診療規(guī)范普寧華僑醫(yī)院臨床藥學(xué)室2017.08.30腦梗死又稱缺血性腦卒中是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗塞是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60％一80％。急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。大腦功能區(qū)分布圖一、腦梗死按病因的不同分為五型：1.大動脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明原因型大動脈粥樣硬化型（MRA檢查結(jié)果）小動脈閉塞型DSA檢查結(jié)果二、腦梗死臨床癥狀：(1

2、)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；(3)說話不清或理解語言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；(8)意識障礙或抽搐。(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木如發(fā)作性單側(cè)肢體麻木或無力，手握物體失落，原因不明的暈倒或跌倒，單側(cè)面癱等。左下肢無力(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜(3)說話不清或理解語言困難指發(fā)音困難、講話斷斷續(xù)續(xù)、失語、言語不清等;出現(xiàn)短暫的判定或智力障礙。(4)雙眼向一側(cè)凝視(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊(6)

3、眩暈伴嘔吐(7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐(8)意識障礙或抽搐三、現(xiàn)場處理及運送1.對突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院。2.急診室優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。3.目前美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓應(yīng)爭取在60min內(nèi)完成。黃金3小時四、評估與診斷病史和體格檢查影像學(xué)檢查：CT、MRI實驗室檢查疾病診斷病因分型推薦：(1)對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平CT/MRI檢查(I級推薦)。(2)在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血(I)。(3)應(yīng)進行上述血液學(xué)、

4、凝血功能和生化檢查(I)。(4)所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查(I)，有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(Ⅱ)。(5)用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ)NIHSS(6)應(yīng)進行血管病變檢查(Ⅱ)，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時機。CT檢查：腦梗死CT檢查：腦出血MRI檢查：腦梗死腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：即有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時，無論癥狀/體征持續(xù)時間長短都可診斷腦梗死，但在無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時，仍以癥狀/體征持續(xù)超過24h為時間界限診斷腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過0．5～1h。五、一般處理(一)呼吸與吸氧(二)心臟監(jiān)測與心臟

5、病變處理(三)體溫控制(四)血壓控制(五)血糖(六)營養(yǎng)支持(一)呼吸與吸氧(1)正常成年人每分鐘呼吸大約16-20。(2)血氧飽和度﹤94％（96%-100%）可給予吸氧。氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。(3)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。(二)心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔(dān)的藥物。正常人心率60-100次每分鐘。(三)體溫控制(1)對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原

6、因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。(2)對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。(四)血壓控制(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg／90mmHg，無

7、禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注0.9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。(五)血糖(1)血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。(2)血糖低于3.3mmol/L時，可給予10％～20％葡萄糖口服或注射治療。(六)營養(yǎng)支持(1)正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者可行胃造口管飼補充營養(yǎng)。六、特異性治療特異性

8、治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干預(yù)。近年研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖