急性缺血性腦血管規(guī)范診療ppt課件.ppt

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1、THEFIRSTAFFILIATEDHOSPITALOFANHUIMEDICALUNIVERSITY急性缺血性腦血管疾病規(guī)范化診療1什么是缺血性腦血管疾病規(guī)范化診斷治療？注重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分層診斷、分層治療個(gè)體化2急性腦血管疾病分類短暫性腦缺血發(fā)作頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦卒中出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦血栓腦栓塞腔隙性腦梗塞3短暫性腦缺血發(fā)作Transientischemicattack（TIA）4短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病因及發(fā)病機(jī)制病因：動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動(dòng)力學(xué)變化發(fā)病機(jī)制血液動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)：腦動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄＋血壓波動(dòng)微栓子學(xué)說(shuō)：動(dòng)脈-

2、動(dòng)脈微栓子、心臟-動(dòng)脈微栓子其他：椎動(dòng)脈－鎖骨下動(dòng)脈盜血、血液成分改變（纖維蛋白原含量增高、血管痙攣、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、貧血）5TIA臨床特征發(fā)病突然局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙癥狀持續(xù)時(shí)間短暫，一般十余分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征可反復(fù)發(fā)作6TIA診斷與鑒別診斷診斷思路是TIA嗎？前循環(huán)或后循環(huán)？發(fā)病機(jī)制？卒中風(fēng)險(xiǎn)？7TIA診斷與鑒別診斷是TIA嗎？TIA新診斷標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作性腦或視網(wǎng)膜短暫性神經(jīng)功能缺損癥狀/體征臨床癥狀持續(xù)一般不超過(guò)1h在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)鑒別腦卒中癲癇眩暈、暈厥偏頭痛高血壓腦病8TIA診斷與鑒別診斷前循

3、環(huán)或后循環(huán)TIA？前循環(huán)特征性表現(xiàn)：?jiǎn)窝酆诿苫蛞曃锬：?、失語(yǔ)、眼動(dòng)脈交叉癱、Honer征交叉癱后循環(huán)特征性表現(xiàn)：交叉癱、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、猝倒發(fā)作、短暫全面遺忘共有表現(xiàn)：偏側(cè)面部或肢體癱瘓及感覺減退，視野缺損、構(gòu)音障礙、意識(shí)模糊、頭痛、頭暈等前循環(huán)占90%，后循環(huán)7%，同時(shí)累及3%9TIA診斷與鑒別診斷發(fā)病機(jī)制？發(fā)病機(jī)制分型血液動(dòng)力學(xué)型微栓子型：動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、心臟-動(dòng)脈栓塞血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作時(shí)間短暫（5~10min）較長(zhǎng)（數(shù)十分鐘~1、2小時(shí)）發(fā)作頻數(shù)頻繁（每天或每周數(shù)次）稀疏（數(shù)月）癥　　狀刻板多變10TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估TIA患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較

4、大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有ABCD評(píng)分加利福尼亞評(píng)分ABCD2評(píng)分11ABCD2評(píng)分TIA的臨床特征得分A年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀單側(cè)無(wú)力2不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間>60min210-59min1D糖尿病有1評(píng)分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分12ABCD2評(píng)分的卒中風(fēng)險(xiǎn)度ABCD2評(píng)分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6-7分）8.1%中危（4-5分）4.1%低危（0-3分）1.0%13TIA處理流程需要住院?jiǎn)幔恳瞿男┰u(píng)估檢查？如何制定治療方案？14TIA需要住院?jiǎn)?？下列TIA患

5、者應(yīng)在24-48h住院初發(fā)TIA患者進(jìn)展型TIA患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1h癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50％已知的心臟來(lái)源的栓子（如心房顫動(dòng)）己知的高凝狀態(tài)ABCD2評(píng)分高危者15TIA病因和危險(xiǎn)因素篩查病史和體檢一般檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、ECG腦CT或MRI腦血管檢查心臟檢查其他病因篩查16腦CT或MRI排除其他疾病：如腦梗塞、腦出血、腫瘤卒中、脫髓鞘疾病有條件盡早行MRIDWI17腦血管檢查目的：評(píng)估有無(wú)血管狹窄及程度評(píng)估斑塊穩(wěn)定性評(píng)估側(cè)枝循環(huán)代償情況為干預(yù)治療提供依據(jù)方法頸動(dòng)脈超聲經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）CTA/MRADSA18心臟檢查心臟評(píng)估指征懷疑心

6、源性栓塞機(jī)制時(shí)45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對(duì)TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來(lái)源19其他檢查根據(jù)病史線索有選擇的進(jìn)行產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛：MRV自發(fā)流產(chǎn)、血栓史年輕女性：抗心磷脂抗體伴發(fā)熱、心臟雜音：血培養(yǎng)結(jié)締組織?。篈NA抗體譜、ANCA、血沉、腦血管造影、腰椎穿刺頸部疼痛雜音：頸部血管超聲、DSA無(wú)明顯卒中危險(xiǎn)因素：經(jīng)食道超聲、高凝狀態(tài)篩查（血流變、腫瘤、蛋白S、蛋白C缺乏）20治療

7、方案治療原則：針對(duì)不同病因進(jìn)行分層，采用個(gè)性化治療方案治療方法：內(nèi)科治療危險(xiǎn)因素干預(yù)心源性栓塞性TIA–抗凝動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性TIA–抗血小板、他汀血流動(dòng)力學(xué)性TIA–管理血壓+抗血小板、他汀外科手術(shù)及血管內(nèi)治療手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)方式：CEA或CAS21血流動(dòng)力學(xué)性TIA抗血小板聚集、降脂治療血壓管理需要慎重，應(yīng)停用降壓藥物，必要時(shí)給以擴(kuò)容治療有條件可以考慮血管內(nèi)或外科治療22心源性栓塞性TIA持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動(dòng)的TIA患者，建議長(zhǎng)期口服華法令抗凝治療（感染性心