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1、肝腎綜合征診治的新概念診斷中應(yīng)關(guān)注的問題一、確定真正的HRS(HepatorenalSyndrome)1.假性HRS：許多全身性、累及多臟器的疾病同時有肝腎損害，如：敗血癥、休克、CTD等。2.腎前性氮質(zhì)血癥和ATN：嚴(yán)重肝病會引起HRS、腎前性氮質(zhì)血癥和ATN，三者常會同時存在，要加以鑒別。后兩者若及時診治，預(yù)后良好，而HRS死亡率很高。HRS、腎前性氮質(zhì)血癥和ATN的鑒別診斷→>1%→ATNARF→排鈉分?jǐn)?shù)→<1%→CVP/PCWV↓↓>10mmHg<5mmHg↓↓（擴容試驗）HRS腎前性氮質(zhì)血癥二、血清Cr濃度和Ccr對GFR評估的局限性：由于嚴(yán)重
2、肝病時，腎小管會分泌少量Cr，且肝病患者血清膽紅素的升高會使血Cr的測定值下降（依賴測定膽紅素的儀器會掩蓋血Cr的升高），故在嚴(yán)重肝病患者，依靠血Cr濃度和Ccr評價GFR有一定局限性。實際GFR值較測定值低。*HRS多發(fā)生于有潛在腎功能不良的患者，早期測算GFR有助于預(yù)測HRS發(fā)生的可能性*有潛在腎功能不佳的肝病患者死亡率較高*HRS是在已有腎功能受損基礎(chǔ)上的病情進(jìn)展三、醫(yī)源性因素可能誘發(fā)HRS*HRS患者住院前少有氮質(zhì)血癥，幾乎都發(fā)生于院內(nèi)*許多報道強調(diào)腎功能衰竭常發(fā)生于有效血容量降低之后，如：放腹水、過度利尿、GIB、膿毒血癥和手術(shù)盡可能避免誘發(fā)H
3、RS的醫(yī)源性因素CriteriaforDiagnosisofHRS(一）MajorCriteria1.Chronicoracuteliverdiseasewithadvancedhepaticfailureandportalhypertension2.Lowglomerularfiltrationrate,inducedbyserumcreatininevalue>1.5mg/dLorcreatinineclearance<40mL/min3.Absenceoftreatmentwithnephrotoxicdrugs,shock,infection,o
4、rsignificantrecentfluidlosses4.Nosustainedimprovementinrenalfunctionafterdiureticwithdrawalandvolumeexpansionwith1.5Lisotonicsaline5.Proteinria<500mg/dLandnoultrasonographicevidenceofobstructionorparenchymalrenaldiseaseCriteriaforDiagnosisofHRS（二）AdditionalCriteria1.Urinevolume<5
5、00mL/day2.UrineNa+<10mEq/L3.Urineosmolalitygreaterthanplasmaosmolality4.Urineredbloodcells<50perhigh-poweredfield5.SerumNa+concentration<130mEq/LFromArroyoVetal.Definitionanddiagnosiscriteriaofrefractoryascitesandhepatorenalsyndromeincirrhosis.Hepatology23:164,1996治療的新觀念一、一般考慮：●目
6、前的治療均為支持療法?！裰委熓紫汝P(guān)鍵在于避免HRS的誘發(fā)因素?！癫灰涯I功能下降等同于HRS，應(yīng)努力探查和治療引起氮質(zhì)血癥的可糾正的原因?！褡屑?xì)考慮ATN的可能性，因ATN常發(fā)生于肝硬化患者，且經(jīng)透析治療后較HRS易恢復(fù)。二、引起腎衰的藥物：●NASID●乳果糖●新霉素●氨基糖甙類藥物三、擴充血容量：●有效血容量不足是HRS的啟動因素，應(yīng)在本病早期，尤其是與腎前性氮質(zhì)血癥難以區(qū)別時積極擴容●擴容量是關(guān)鍵，應(yīng)依據(jù)臨床狀況（尿量、血壓、血Cr）及CVP作為監(jiān)測指標(biāo)?！?0-60min內(nèi)靜滴500-1000ml，若尿量達(dá)30ml/h以上或超過補液前2小時尿量，
7、則應(yīng)繼續(xù)補液?！裱a液至CVP≥8-10cmH2O即可。CVP動態(tài)變化比絕對值更有意義?！裥迈r血漿由于含有腎素基質(zhì)，較庫存血漿效果好。四、血管活性藥物：●多巴胺：非升壓劑量的DA可使腎血管擴張，但即使輸入時間長達(dá)24h，GFR和尿量也不受影響?！裥牡冒玻簩ρ腥ゼ啄I上腺素增高的HRS有治療作用。●鈣通道阻滯劑：改善肝腎血流，有治療前途，不肯定。血管擴張劑治療方法偶爾對腎功能會產(chǎn)生有益效果，但益處并不長久五、放腹水：有爭議，經(jīng)歷2個階段：●70年代前：認(rèn)為放腹水造成血容量不足及腹水再生迅速應(yīng)擯棄，代之以利尿劑、腹水濃縮回輸機腹腔-靜脈分流術(shù)●80年代后期：放
8、腹水再受重視，強調(diào)放腹水同時輸注白蛋白目前認(rèn)為放腹水同時補充白蛋白不僅可預(yù)防肝硬
