血漿置換療法和臨床應(yīng)用.doc

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1、血漿置換療法和臨床應(yīng)用定義和歷史：Apheresis源自于希臘語，意思是通過外力或分離手段使之分開。Hemapheresis（血液成分單采），是指血液中某成分去除后，剩余部分仍回輸供者或患者，這種技術(shù)于1666年第一次被RichadLower博士應(yīng)用于狗身上。Plasmapheresis或therapeuticplasmaexchange（TPE）（血漿置換療法）可以被定義為這樣一種醫(yī)療技術(shù)：通過這種醫(yī)療技術(shù)，血漿從全血中分離出來丟棄或者進(jìn)一步處理以糾正病理情況，這種醫(yī)療技術(shù)分別于1902年在法國和1914年在俄羅斯第一次實(shí)施。1960年，SolomonandFahe

2、y使用血漿置換療法（TPE）治療高粘滯綜合征后，這種技術(shù)才開始被接受。隨著塑料袋和完整連接管路系統(tǒng)的發(fā)展，血漿置換療法已變得現(xiàn)實(shí)可行。血漿置換療法的目的：血漿置換療法的基本前提是血液中的病原或與病原相關(guān)的成分，例如單克隆蛋白、冷球蛋白、免疫復(fù)合物、脂蛋白、抗體和各種毒素能夠通過自動(dòng)細(xì)胞分離裝置和體外循環(huán)系統(tǒng)去除[表1]。血漿置換療法其它潛在的好處在于：1.除去網(wǎng)狀內(nèi)皮組織系統(tǒng)中的病理物質(zhì)；2.刺激淋巴細(xì)胞克隆，提高細(xì)胞毒療法；3.沒有注入大量血漿導(dǎo)致超過血管容量風(fēng)險(xiǎn)的可能性。技術(shù)方面：將血漿從全血中分離出來是血漿置換療法最基本的技術(shù)要求，血庫執(zhí)行過程中最常使用的是離心

3、設(shè)備，這些設(shè)備具有使細(xì)胞選擇性清除的優(yōu)勢(shì)。雖然離心也能達(dá)到選擇性清除的目的，膜過濾血漿分離器由于操作方便，目前在臨床應(yīng)用最為廣泛采用。全血漿置換是指血漿成分被替換，血漿分級(jí)置換是指為了選擇性除去疾病過程中涉及到的病原或病原相關(guān)因子，血漿中的部分成分通過二級(jí)過濾器和血漿分餾器被分離。為此目的進(jìn)行的典型治療程序有超濾、多級(jí)過濾和冷卻過濾法。使用吸附柱進(jìn)行吸附也被應(yīng)用于選擇性或特異性清除病原因子。免疫吸附是一種旨在去除免疫相關(guān)致病因子，例如抗體或免疫復(fù)合物的過程。使用金黃色葡萄球菌蛋白A-瓊脂糖凝膠柱（Immunosorba）和金黃色葡萄球菌蛋白A-硅膠柱（Prosorba

4、）是一種相對(duì)比較新的免疫吸附劑技術(shù)（表2）。表1.　通過血漿置換療法清除的病原物質(zhì)病原物質(zhì)疾病免疫球蛋白高粘滯綜合征華氏巨球蛋白血癥多發(fā)性骨髓瘤自身抗體重癥肌無力抗腎小球基底膜抗體疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎脂蛋白高膽固醇血癥循環(huán)免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物腎小球腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎急性移植物排斥反應(yīng)蛋白結(jié)合物和毒素甲狀腺斯特羅姆鵝膏蕈毒素一般來說，分子量大的化合物在血管空間和間質(zhì)之間達(dá)到平衡較慢，血漿置換療法的清除速率計(jì)算可被簡(jiǎn)化為一級(jí)動(dòng)力學(xué)（圖1），單倍體積的血漿置換將使血漿大分子水平降低60%（表3,4）（圖2）。下面的公式可分別用于估算成人的血液體積和血漿

5、體積：血液體積＝[70mL]′[體重(kg)]血漿體積＝[1-血細(xì)胞比容]′[血液體積]在確定血漿置換療法方案前，先應(yīng)該確定要去除的病原化合物、目標(biāo)終點(diǎn)滴度、置換的血漿量、輔助療法、治療次數(shù)和治療頻率等。另一方面，血漿置換療法的治療次數(shù)和治療頻率、患者接受治療的受益沒有明確的界定，這些參數(shù)只能夠根據(jù)每一個(gè)患者個(gè)體的癥狀、臨床狀況和實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)來確定。美國血庫協(xié)會(huì)（AABB）對(duì)血漿置換療法方法一般的建議是：每2~3天進(jìn)行一次血漿置換療法，每次置換1~1.5倍血漿容量，3~5次治療為一個(gè)完整治療程序。但是，在一些情況下，有時(shí)需要每天或者每?jī)商於歼M(jìn)行血漿置換療法，直到患

6、者病情發(fā)生明顯改善。在確定了需要去除的致病因子情況下，血漿置換的容量可以通過下面的公式計(jì)算：需置換的血漿容量＝血漿體積′致病化合物的血漿濃度根據(jù)治療前后的血液樣本，我們能夠評(píng)估致病物質(zhì)的去除效果。在這里需要強(qiáng)調(diào)的另一點(diǎn)是：血漿置換療法僅僅在血管內(nèi)區(qū)塊進(jìn)行，治療的有效性依賴于：1.治療的血液體積2.每次治療置換的血漿容量3.治療總次數(shù)和頻率4.平衡能力、血漿成分的合成速率1.Thevolumeofbloodtobeprocessed,2.Theplasmavolumeexchangedineachprocedure,3.Totalnumberandthefrequenc

7、yofprocedure,4.Theabilityofmobilisation,equilibrationandsynthesisratesofplasmacomponents.