骨科護(hù)理.查房

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1、WORD文檔下載可編輯四月份護(hù)理查房時間：2012-04-30地點：303示教室參加人員：徐薇許春鳳汪凌謝瑤陳敏黃宜秀邢娟徐邈蔡亞萍張描描王艷丁梅靜主講內(nèi)容：腰椎管狹窄主講人：徐邈徐邈：一、病人情況：1.現(xiàn)病史：李有順，男性，71歲，診斷：腰椎滑脫癥（L3、4）、腰椎管狹窄、腰骶椎間盤變性、頸椎間盤突出癥、重度骨質(zhì)疏松癥，患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于2012-04-21入院，入院時T：37.0度，R20次/分，BP121/90mmg,P72次/分，患者于04-25在全麻下行椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，回室時神志清，T：36.5度，R19次/分，BP110/56mmg,P

2、62次/分，術(shù)區(qū)敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，臥氣墊床。術(shù)后予抗炎、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)治療。04-27停引流管，04-30停尿管。04-28抽血化驗示：白細(xì)胞：10，血紅蛋白：106g/l，血沉：52mm/hr，C-反映蛋白：133.31，05-01已佩戴支具下床活動。2.既往史：既往有高血壓史，服藥控制佳。否認(rèn)“神可，無大小便失禁。冠心病、糖尿病”等病史，否認(rèn)有“傷寒、肝炎、結(jié)核”等傳染性疾病史，否認(rèn)其他重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)有食物、藥物過敏史。3.個人史：生于原籍，無長期異地旅居史，無冶游史，否認(rèn)有“血吸蟲病”疫水接觸史，無煙、酒等不良生活

3、嗜好。4.婚姻史;適齡結(jié)婚，子女體健。5.家族史：否認(rèn)家族性遺傳病傳染病病史6.五方面：飲食：以米面為主，食欲一般。睡眠：04-24日起每晚服用舒樂安定入睡排泄：大便正常，小便術(shù)后留置尿管，04-30拔除自理能力和保?。号P床休息，生活需他人協(xié)助，對自身疾病認(rèn)識不足嗜好：不吸煙，不嗜酒7.心理社會精神狀態(tài)：神志清楚對疾病認(rèn)識：病人及家屬缺乏疾病相關(guān)知識心理狀態(tài)：恐懼性格與交往能力：性格一般家庭狀態(tài)：家庭成員關(guān)系和睦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：無8.體格檢查：專業(yè)技術(shù)資料分享WORD文檔下載可編輯神志清楚，查體合作，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，推入病房。全身皮膚粘膜無黃染，皮溫正常，無肝掌、蜘蛛痣，未

4、捫及淺表淋巴結(jié)腫大。頭顱無畸形，無腫塊，眼瞼無水腫，眼球無突出，結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染，角膜無云翳、軟化，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道未見異常分泌物，乳突無壓痛。鼻無畸形，鼻腔通暢，無鼻翼扇動，無異常分泌物?？诖綗o紫紺，無皰疹，牙齦無腫脹、潰瘍，口腔粘膜無潰瘍，舌苔白色較厚、無潰瘍，頰粘膜無出血點，咽不紅、無異常分泌物，懸雍垂位置正常。雙側(cè)扁桃體無腫大充血。喉發(fā)音清晰。頸軟，對稱，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，無頸動脈異常搏動。胸廓對稱，無壓痛，胸廓擠壓試驗陰性。胸壁無靜脈曲張。兩肺呼吸活動對稱，兩肺呼吸活動度和語顫對稱，兩

5、肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無異常隆起，無異常搏動，無震顫和摩擦感。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。無毛細(xì)血管搏動，無水沖脈。腹軟，略膨隆，無腹壁靜脈曲張無壓痛及反跳痛，無腫塊。腹壁反射消失，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛，肝濁音界存在，移動性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分，無血管雜音。肛門及外生殖器未見畸形，提睪反射及肛周反射消失。脊柱及四肢見?？魄闆r。9.?？魄闆r：脊柱生理彎曲存在，腰部活動受限，L3椎體旁壓痛，雙腎區(qū)叩擊痛-。骨盆擠壓分離征陰性，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強試驗陰性。左下肢麻木感、伴疼痛

6、。10.實驗室及器械檢查：腰椎正側(cè)位+全胸片（本院，2012-04-21）：L3椎體向后滑脫；腰椎退行性改變；右上肺疑似圓形致密影，兩肺門影稍濃。二、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、措施及評價：04-211.恐懼：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病及手術(shù)有關(guān)v護(hù)理目標(biāo)：患者3日內(nèi)恐懼減輕，并積極配合治療v護(hù)理措施：v1、評估患者恐懼的程度、原因、鼓勵患者說出心中的煩惱v2、熱情接待患者，向其介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、管床醫(yī)生及護(hù)士。v3、經(jīng)常巡視患者，加強溝通，鼓勵其提出問題，并耐心給予解答v4、向患者講解疾病的相關(guān)知識，手術(shù)成功案例，消除其恐懼感。v5、指導(dǎo)病人運用合適的放松方法，如聽音樂v04-

7、24評價：患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療04-212.知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識v護(hù)理目標(biāo)：患者3日內(nèi)能掌握疾病的相關(guān)知識v護(hù)理措施：v1、評估患者了解疾病的程度，接受能力及文化程度。v2、向其介紹疾病發(fā)生的原因及治療方法。v3、加強宣教的次數(shù)。v4、使用通俗易懂的語言，語速易慢，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。v04-24評價：患者能復(fù)述疾病的相關(guān)知識。04-213.自理能力缺陷：與疾病所致需臥床休息有關(guān)v護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間日常所需得到滿足。v護(hù)理措施：v1、指導(dǎo)患者使用床頭信號鈴。v2、將日常生活用品至于觸手可及處。v3、協(xié)助患者床