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1、腦出血個案護理查房概述腦出血(cerebralheamorrhage)是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血,常形成大小不等的腦內(nèi)血腫,有時穿破腦實質(zhì)形成繼發(fā)性腦室內(nèi)及(或)蛛網(wǎng)膜下腔積血.腦出血發(fā)生于大腦半球者占80%，在腦干或小腦者約占20%。腦出血好發(fā)部位多在基底節(jié)、內(nèi)囊和丘腦附近。腦出血的致殘率和病死率均較高，腦疝形成是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。臨床表現(xiàn)突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，偏癱，失語，意識障礙，大小便失禁等。誘因排除外傷性腦出血,其中高血壓是最常見的誘因，寒冷,炎熱季節(jié)或乍冷乍熱,氣候變化劇烈之季多發(fā),暴怒興奮,重體
2、力勞作也是其主要誘因。護理評估患者張桂香，女，68歲，既往有高血壓病史20余年，未遵醫(yī)囑服用降壓藥，喜歡食用腌制的咸菜類食品。2010-3-2518：00無誘因下出現(xiàn)頭暈，口齒不清，半右側(cè)肢體乏力，嘔吐胃內(nèi)容物一次，無大小便失禁，無抽搐，無神志改變2010-3-2519：00入搶救室治療，患者神志清，精神萎，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約1.5mm，對光反射存在，右上肢肌力3級，右下肢肌力3級，腦膜刺激征呈陽性。Bp220/130mmHg，HR80次/分，SPO2100%,血常規(guī)白細(xì)胞8.2*109/L,血紅蛋白139g/L
3、,血小板194*109/L，電解質(zhì)K:3.88mmoL/L,凝血功能凝血酶原時間13.4s，凝血酶時間28.6s，血糖6.6mmoL/L。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。2010-3-2609：00復(fù)查頭顱CT結(jié)果示出血量沒有增加。2010-3-2610：00轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科住院治療。心理、社會評估病人面對突然發(fā)生的感覺障礙與肢體癱瘓的殘酷現(xiàn)實以及擔(dān)心預(yù)后，表現(xiàn)為情緒沮喪、悲觀絕望，對自己生活的能力和生存的價值喪失信心，且因失語或構(gòu)音困難而不能表達(dá)情感，使病人內(nèi)心苦悶，心情急躁。嚴(yán)重腦出血病人神志不清、病情危重，家屬多處于
4、緊張、恐懼的狀態(tài)。護理診斷清理呼吸道無效：與肺功能下降、無法咳嗽有關(guān)舒適的改變：頭痛；與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān)活動無耐力：與腦出血使錐體束受損導(dǎo)致肢體活動乏力有關(guān)皮膚完整性受損：與營養(yǎng)不良及機體抵抗力下降等因素有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與禁食和嘔吐有關(guān)知識缺乏（飲食、疾病、用藥等）：與信息來源受限有關(guān)有感染的危險：與絕對臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥——腦疝；上消化道出血護理措施清理呼吸道無效護理目標(biāo)：患者呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。護理措施：1.患者取平臥頭偏向一側(cè)及時清除口鼻分泌物和嘔吐物，隨時給病人吸痰、翻身拍背，
5、做好口腔護理，以防誤吸。2.對昏迷較深病人，口腔放置口咽通氣管或用舌鉗將舌頭外拉，以防后墜造成窒息。3.準(zhǔn)備好氣管切開或氣管插管包，必要時配合醫(yī)生進行氣管切開或氣管插管，做好相應(yīng)的術(shù)后護理。舒適的改變：頭痛護理目標(biāo)：病人頭痛減輕或消失。護理措施：1.提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，安慰病人，耐心向病人解釋頭痛的原因，消除其緊張恐懼心理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：病人須臥床，頭抬高15°-30°，吸氧，頭部放置冰袋甘露醇等脫水劑可快速有效降低顱內(nèi)壓。限制每天液體攝入量（一般禁食病人以尿量加
6、500ml液體為宜）。3.各項護理操作動作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛。4.減少探視人員，保證病人充足的休息時間。5.遵醫(yī)囑給予止痛劑。給藥半小時后觀察頭痛有無緩解，無緩解時應(yīng)通知醫(yī)師?；顒訜o耐力護理目標(biāo)：患者可逐漸恢復(fù)肌力。護理措施：1.按摩和被動活動癱瘓肢體，以促進血液循環(huán)，預(yù)防和減輕肌肉攣縮，維持關(guān)節(jié)及韌帶活動度。2.肢體被動活動時，要按關(guān)節(jié)活動的方向和范圍做被動運動。3.為提高生活處理能力，可指導(dǎo)病人用健肢替代患肢的方法。皮膚完整性受損護理目標(biāo)：患者皮膚完好，無壓瘡。護理措施：1.每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶
7、尾部繼續(xù)受壓。2.保持床單位平整、清潔、干燥、無渣屑，以免刺激皮膚。3.慎用熱水袋，防止?fàn)C傷。4.按摩骨隆突處皮膚，以改善血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量護理目標(biāo)：能夠提供充足的營養(yǎng)，保證機體需要量。護理措施：1.急性腦出血病人在發(fā)病1～2小時內(nèi)禁食。2.如生命體征平穩(wěn)、無顱內(nèi)壓增高及上消化道出血，可開始流質(zhì)飲食，昏迷者可鼻飼。保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素攝入；根據(jù)病人情況調(diào)整飲食中的水和電解質(zhì)的量。3.清醒病人進食時一般以坐位或頭高側(cè)臥位為宜，進食要慢。知識缺乏護理目標(biāo)：病人能夠說出所患疾病的癥狀，
8、能夠說出醫(yī)生所開藥物的名稱、用法、作用和副作用等。護理措施：1.提供一個安靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境，創(chuàng)造一個互相信任、尊重和合作的學(xué)習(xí)氣氛。2.鼓勵病人自學(xué)有關(guān)知識，幫助學(xué)習(xí)者將所學(xué)到的知識應(yīng)用到日常生活中。3.提供病人所需的學(xué)習(xí)資料、醫(yī)生所開藥物的書面材料，鼓勵病人提出問題并耐心給予解答。有感染的危險護理目標(biāo)：患者肺部無感染發(fā)生。護理措施：1.保
