臨床麻醉病案討論

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1、感染性休克的麻醉管理1例患者女性，56歲主訴：大便帶血1周。簡要病史：患者因“大便帶血1周”入院，病理活檢為“直腸癌”，在全麻下行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后第5天3pm，出現(xiàn)下腹部疼痛，呼吸急促，四肢冰冷，查體：血壓測不出，全服膨隆，壓痛、反跳痛明顯，查血常規(guī)“WBC：22.3×10e9/L，NE89%,Hb78g/L，PLT82×10e9/L”，血?dú)夥治觥癙H9.33，PO2：4.5kpa，PCO2：3.7kpa（靜脈血），BE-9.5mmol/L”，生化、凝血基本正常，診斷“感染性休克”，給予中心靜脈穿刺

2、置管，快速輸注復(fù)方氯化鈉，并泵入去甲腎上腺素，靜滴碳酸氫鈉糾酸，經(jīng)上述搶救后于8:30pm，行急診剖腹探查。病史簡介入手術(shù)室時：T38.1℃，P169次/min，R47次/min，BP86/46mmHg，CVP：12mmHg，神志清楚，精神差，呼吸促，四肢濕冷，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率169次/min，律齊，無雜音，腹部壓痛、反跳痛明顯，雙下肢不腫。如何選擇麻醉誘導(dǎo)方案？問題：麻醉誘導(dǎo)方案選擇靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈給予力月西1mg、舒芬太尼10mg、順式阿曲庫胺7mg、依托咪

3、酯4mg，IV。術(shù)中麻醉監(jiān)測ECG、HR、心律NIBP、APCO-ABP/CI/SVI/SVVSPO2CVP，聯(lián)合APCO，監(jiān)測SVRIT（體溫）、尿量PETCO2、VT、RR血?dú)?、電解質(zhì)、乳酸剖腹探查：（1）空腸梗阻，炎癥反應(yīng)明顯，部分壞死（2）腸腔積氣、積液明顯（3）可見較多滲出物行空腸部分切除腹腔沖洗術(shù)后病檢：空腸腸壁出血性壞死，伴炎細(xì)胞浸潤、部分區(qū)域伴膿腫形成診斷：1.直腸癌術(shù)后2.小腸梗阻伴壞死3.感染性休克該患者病理生理特點(diǎn)1.腸梗阻2.腹腔感染1.不能進(jìn)食、大量嘔吐：體液丟失2.腸腔炎癥、壞死、滲出：腸液

4、外滲，堿性離子丟失，酸性產(chǎn)物增多3.細(xì)菌繁殖、內(nèi)毒素血癥：血管擴(kuò)張、有效循環(huán)減少，血壓下降問題1.術(shù)中麻醉如何維持？2.血管活性藥物如何使用？3.循環(huán)、呼吸的管理？術(shù)中用藥麻醉維持術(shù)中給予丙泊酚1-1.5mg/kg·h持續(xù)輸注；瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg·min，間斷給予七氟烷0.6-1.0%靜吸復(fù)合麻醉。其他藥物(1)去甲腎上腺素，泵入：0.48ug/kg·min；(2)腎上腺素：0.08ug/kg·min；(3)氫化可的松：300mgivgtt；(4)血鉀3.2mmol/L，給予：10%KCL10ml+門冬氨

5、酸鉀鎂10ml；(5)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管補(bǔ)液：膠體、晶體；(6)經(jīng)外周靜脈補(bǔ)充血漿。術(shù)中液體管理術(shù)中補(bǔ)液總量4300ml，其中輸血、血漿：1200ml補(bǔ)液：3100ml術(shù)中總出量：700ml失血：100ml尿量：600ml術(shù)中管理循環(huán)管理經(jīng)過使用多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素，維持血壓105/56mmHg，HR109次/min。呼吸管理呼吸機(jī)參數(shù)：容量控制，F(xiàn)iO2100%,PEEP:5cmH2O,頻率15次/min，VT：450ml術(shù)中血?dú)庑g(shù)后治療術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療●抗感染治療：碳青霉烯類?！裱a(bǔ)液?！裰С郑喊椎鞍?、血

6、漿、紅懸?！裱芑钚运幬铮喝ゼ?、硝甘。經(jīng)在ICU治療共8天，生命體征穩(wěn)定，雙肺未聞及干濕性啰音，心界正常，心率76次/min，腹部無壓痛和反跳痛，雙下肢不腫。輔助檢查：WBC：5.8×10e9/L，NE-R75%，Hb116g/L，PLT：89×10e9/L，血?dú)夥治稣！＾D(zhuǎn)回病房，目前一般情況良好重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008CritCareMed.?2008;36(1):296-327相關(guān)概念膿毒癥由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織造成損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重

7、膿毒癥膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良膿毒性休克充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度證據(jù)等級A隨機(jī)對照研究B降級的隨機(jī)對照研究或升級的非隨機(jī)對照研究C非隨機(jī)對照研究D個案報(bào)告或?qū)＜乙庖娡扑]強(qiáng)度1強(qiáng)（recommend）2弱（suggest）主要內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療液體復(fù)蘇（1）初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo)（1，C）中心靜脈壓8-12m

8、mHg動脈平均壓≥65mmHg尿量≥0.5mL?kg-1?hr-1中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%。(2，C)膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，無優(yōu)劣之分（1B）對于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，