肝硬化腹水的發(fā)病機制及治療

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1、肝硬化腹水的發(fā)病機制及治療【】R575【】A【】1672－3783(2011)06－0062－02　　　　肝硬化腹水是由一種或多種原因長期作用于肝臟引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性損害，肝細胞廣泛壞死，殘存肝細胞形成再生結節(jié)，結締組織增生及纖維化，導致正常肝臟結構破壞、假小葉形成，在此基礎上出現(xiàn)以肝功能損害和門靜脈高壓為主及腹水形成的臨床表現(xiàn)。然而，關于肝硬化腹水的發(fā)病機制，有六種學說。　　首先，血漿膠體滲透壓降低。肝細胞受損，白蛋白合成障礙，血漿膠體滲透壓下降，破壞血管內(nèi)外靜水壓和滲透壓之間的平衡，促使血漿從血管

2、內(nèi)進入腹腔，形成腹水。　　第二，肝淋巴液循環(huán)障礙與漏出增加。肝硬化伴有頑固性腹水時，胸導管擴張,管內(nèi)壓力增加。管內(nèi)壓力為160-820mmH2O，(正常50~150mmH2O).但淋巴液引流仍通暢。原因在于胸導管與頸靜脈接合處有相對性機械性狹窄，這在正常生理上很為需要，可減慢淋巴液進入血循環(huán)內(nèi)的速度，防止有害物質(zhì)進入血循環(huán)。正常時胸導管轉輸?shù)母瘟馨土髁繛?L/d,肝硬化時超過正常5-10倍最高可達20L/d。接合處狹窄可導致引流不暢，造成腹水?！　〉谌T脈壓力增高。正常門脈壓力在100~150mmH2O之間，不

3、超過200mmH2O，若〉250mmH2O即可認為門脈高壓。單純門脈高壓不足以產(chǎn)生腹水，發(fā)生出血后，血漿白蛋白降低，腹水可迅速出現(xiàn)。　　第四，腎臟因素的作用。（1）腎有效血容量減少。腹水形成后，有效循環(huán)血量下降，腹壓升高，下腔靜脈受壓，致使腎臟灌注量降低，影響腎小球血流量，減低腎小球濾過率，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促使醛固酮的生成與分泌，抗利尿激素分泌增加；（2）內(nèi)源性腎血管活性物質(zhì)釋放失衡（3）腎臟血管收縮及腎血流重新分配90%腎小球在皮質(zhì)，皮質(zhì)血流正常時較髓質(zhì)血流多，缺血時血流重新分布，髓質(zhì)血流升高

4、，這樣血流不經(jīng)過腎小球造成少尿，原尿少，Na+全部吸收，H2O吸收完全?！　〉谖澹罅舻牡?因子（排鈉因子）下降。排鈉因子在視丘下部和肝臟產(chǎn)生。肝硬化時排鈉因子產(chǎn)生減少，結果引起鈉水潴留。在門靜脈高壓和血漿白蛋白降低時，泌入腹腔形成腹水。第六，腹膜通透性的改變在生理條件下，腹膜兩側的吸收較分泌占優(yōu)勢，這種功能性平衡狀態(tài)有效地防止液體在腹腔內(nèi)的積聚，腹水的吸收是有限的，24小時不超過910ml，而腹水形成則可10倍于此數(shù)。腹水與血液之間的交換主要通過腹膜臟層面腹水一旦形成，可通過臟層腹膜大量的毛細血管床與血液交換。

5、最近的研究表明，肝硬化腹膜明顯加厚，毛細血管與擴大的淋巴管明顯增多，并伴有單核細胞浸潤，組織學改變與非特異性腹膜炎相一致。最后，腹膜通透性的改變。在生理條件下，腹膜兩側的吸收較分泌占優(yōu)勢，這種功能性平衡狀態(tài)有效地防止液體在腹腔內(nèi)的積聚，腹水的吸收是有限的，24小時不超過910ml，而腹水形成則可10倍于此數(shù)。腹水與血液之間的交換主要通過腹膜臟層面腹水一旦形成，可通過臟層腹膜大量的毛細血管床與血液交換。最近的研究表明，肝硬化腹膜明顯加厚，毛細血管與擴大的淋巴管明顯增多，并伴有單核細胞浸潤，組織學改變與非特異性腹膜炎

6、相一致。　　從這六種學說來看，維持血漿白蛋白，促尿液和鈉的排放，阻止腹水與血液的交換，改善肝腎功能將對腹水行成針對性治療。在具體治療中，又如何體現(xiàn)呢？　　在09年美國肝病學會肝硬化腹水治療指南中，提到限制鈉鹽攝入[不超過88mmol/天（2000mg/天）］和口服利尿劑。肝硬化腹水的治療，除非出現(xiàn)嚴重的低納血癥，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常見，但患者很少因此而死亡。而過快糾正低鈉血癥會導致出現(xiàn)更嚴重的并發(fā)癥，因此，只有當血鈉<120～125mmol/L時，才需要補充高張鈉?？诜騽┮话氵x用

7、螺內(nèi)酯和呋噻米同時服用，初始劑量為口服螺內(nèi)酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨頓服。每3～5天可同時調(diào)整兩種利尿藥的劑量（保持螺內(nèi)酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/天，呋噻米160mg/天。單次大量放腹水，隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的最好方法。單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補充膠體液。如放腹水量大于5L，在放腹水后應輸注白蛋白（每放腹水1L，補白蛋白8g）。然而，國內(nèi)治療表明，排放腹水后用白蛋白擴容并沒有改善患者的門靜脈高壓，腎血流動力和鈉潴留，因此應

8、該排放后立即給予利尿劑防止腹水再形成。以200mg/d氨體疏通為主。對多數(shù)人有效。且不會增加循環(huán)紊亂等不良發(fā)應。如患者對利尿劑敏感，應在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉。多次反復放腹水不作為一線治療。當病人出現(xiàn)嚴重低鉀血癥，可以暫時停用呋噻米。對于大量腹水的病人不要求限制尿量，但在治療后期比較理想的利尿劑劑量是體重每天減少0.5公斤?！　∪欢?，國內(nèi)治療表明，排放腹水后用白蛋白