單病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)

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1、專(zhuān)業(yè)分享單病種的質(zhì)量控制一直是政府、保險(xiǎn)業(yè)以及醫(yī)院管理者十分關(guān)注的問(wèn)題。本文闡述了目前國(guó)內(nèi)外單病種質(zhì)量控制的內(nèi)容、項(xiàng)目及當(dāng)前單病種質(zhì)量管理的最新模式。此外，筆者還對(duì)單病種質(zhì)量控制措施提出了自己的見(jiàn)解和單病種質(zhì)量控制今后急需進(jìn)行研究和解決的問(wèn)題。近20年以來(lái)，單病種的質(zhì)量控制一直是政府、保險(xiǎn)業(yè)以及醫(yī)院管理者十分關(guān)注的問(wèn)題。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度的不斷改革，特別是近幾年實(shí)行全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以后，單病種的質(zhì)量控制顯得更加重要。1單病種質(zhì)量控制的目的與意義在20世紀(jì)60年代，美國(guó)學(xué)者Donabedian提出應(yīng)根據(jù)基本結(jié)構(gòu)，實(shí)施過(guò)程以及醫(yī)療

2、效果三方面對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)療效果是最終的可靠依據(jù)，其中最重要的是疾病的診斷是否及時(shí)、準(zhǔn)確，治療是否迅速、有效和安全，治療的費(fèi)用是否合理、經(jīng)濟(jì)，其成本是否得到很好的控制。單病種的質(zhì)量控制最終目的和意義是通過(guò)對(duì)單病種從診斷、檢查、治療、治療效果以及成本費(fèi)用實(shí)行較全面的監(jiān)控，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本、減少不合理費(fèi)用，充分利用衛(wèi)生資源增強(qiáng)服務(wù)效益的目的。2單病種質(zhì)量控制的內(nèi)容及項(xiàng)目1992年，在衛(wèi)生部醫(yī)政司的領(lǐng)導(dǎo)下，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院和北京市衛(wèi)生局編寫(xiě)了《單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》，并將它作為全國(guó)《綜合醫(yī)院分級(jí)管理的標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》附

3、件之八。該標(biāo)準(zhǔn)選擇了102種臨床各科常見(jiàn)病與多發(fā)病作為全國(guó)病種質(zhì)量的評(píng)價(jià)范圍。標(biāo)準(zhǔn)中所列每種病種的質(zhì)量控制評(píng)估內(nèi)容及項(xiàng)目包括:診斷依據(jù)、入院指標(biāo)、療效標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、臨床評(píng)定指標(biāo)（包括療效、平均住院日）。其中臨床評(píng)定指標(biāo)中，設(shè)置有平均醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)時(shí)由于全國(guó)收費(fèi)情況比較復(fù)雜，且缺乏大量真實(shí)而客觀的數(shù)據(jù)，故此項(xiàng)未列出全國(guó)統(tǒng)一的參考指標(biāo)值。在20世紀(jì)80年代，美國(guó)耶魯大學(xué)研究者提出了疾病診斷相關(guān)分類(lèi)付費(fèi)制（DRGs）的病種管理法。DRGs是根據(jù)診對(duì)病人進(jìn)行分類(lèi)的一種簡(jiǎn)便方法，它以ICD-9-CM-3診斷分類(lèi)為基礎(chǔ)，根據(jù)組織器官分為23個(gè)主要診斷項(xiàng)

4、目（MDCS），進(jìn)而分為467組，每個(gè)組均有臨床意義。所謂臨床意義是指所有在同一項(xiàng)DRGs的病人，其臨床表現(xiàn)的平均數(shù)理統(tǒng)計(jì)具有利用醫(yī)院資源大致相同的結(jié)果。DRGs每組疾病均列有編碼、疾病類(lèi)別、疾病名稱(chēng)、權(quán)重系數(shù)（指數(shù)因子）以及住院天數(shù)。資料表明，對(duì)疾病實(shí)行DRGs的質(zhì)量控制重點(diǎn)是醫(yī)療費(fèi)用。近幾年以來(lái)，由于各種原因，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用大有不斷增長(zhǎng)之勢(shì)，國(guó)家針對(duì)這種情況對(duì)醫(yī)療保障制度也不斷出臺(tái)相應(yīng)的政策和措施以加強(qiáng)其管理力度。如大病統(tǒng)籌、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以及近幾年推行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度等。其目的就是力圖遏制醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，減輕國(guó)家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

5、。我們認(rèn)為，實(shí)行單病種質(zhì)量控制除了可提高醫(yī)療質(zhì)量增強(qiáng)服務(wù)效益外，還能通過(guò)單病種的成本控制，減少醫(yī)療費(fèi)用，單病種的質(zhì)量控制是在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，應(yīng)重點(diǎn)控制平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用以及醫(yī)療成本。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)尋求新的單病種管理模式。3臨床路徑（clinicalpathway）臨床路徑是當(dāng)前國(guó)際較流行的單病種質(zhì)量管理模式。從20世紀(jì)80年代中期，美國(guó)政府采用DRGs-PPS方式支付老年醫(yī)療保險(xiǎn)及貧困醫(yī)療補(bǔ)助以來(lái)，美國(guó)醫(yī)學(xué)界和醫(yī)院管理界就開(kāi)始研究在疾病的診治過(guò)程中，如何加強(qiáng)對(duì)疾病的管理，如何提高療效和減少成本的問(wèn)題。1990年美國(guó)波士頓一醫(yī)療

6、中心醫(yī)院選擇了DRGs中一些病種，并為已選擇的病種制定了醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃。當(dāng)這些病種的患者住院時(shí)，就按預(yù)先制定的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行診治。此方法提出后受到了美國(guó)醫(yī)院界的重視，并逐步試行和推廣。人們把既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱(chēng)之為臨床路徑。Word可編輯資料專(zhuān)業(yè)分享這種模式就是由醫(yī)院的有關(guān)臨床專(zhuān)家選擇某些發(fā)病率高、費(fèi)用高而手術(shù)或處置方式差異小的病種，制定一種醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可的治療規(guī)范，使病人從住院到出院遵照此模式來(lái)接受治療。主管醫(yī)生必須根據(jù)執(zhí)行結(jié)果及時(shí)總結(jié)、評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)差異及時(shí)修正改進(jìn)，以保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，并有效地控

7、制成本。從單病種的質(zhì)量控制角度上講，實(shí)施臨床路徑的好處為:3.1病人在住院期間采用了規(guī)范性的最佳治療處置方式，故減少了由醫(yī)護(hù)人員治療程序不同而導(dǎo)致治療結(jié)果的差異。3.2因規(guī)范出了病種的合理相關(guān)檢查與治療，故減少了住院天數(shù)、住院醫(yī)療費(fèi)用以及降低了醫(yī)療成本。3.3通過(guò)總結(jié)個(gè)案差異時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)差異情況的發(fā)生，有利于工作的改進(jìn)。3.4臨床路徑的實(shí)施可加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的教育與溝通，使其積極參與和理解治療過(guò)程，增強(qiáng)住院滿(mǎn)意度。我們認(rèn)為，臨床路徑是當(dāng)前單病種治療的一種嶄新模式，同時(shí)也是單病種質(zhì)量控制的新嘗試。目前，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在積極推行臨床路徑。

8、4單病種質(zhì)量控制的措施4.1選擇適宜病種醫(yī)院可根據(jù)衛(wèi)生部《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》中的病種，或根據(jù)自身醫(yī)院收治病種的情況，選擇若干樣本量較大的常見(jiàn)病，復(fù)發(fā)病或費(fèi)用較高的病種作為重點(diǎn)進(jìn)行