2014年護理不良事件上報季度匯總表

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1、不良事件缺陷分析防范措施液體輸入后輸液卡未簽字。需?？刂戚斠核俣鹊乃幬镂醇皶r調整輸液泵，導致液體未按規(guī)定輸入。不遵守醫(yī)囑將多巴胺提前6小時輸完。病人自述全天液體己輸完，護士未核對將針拔出，剩余藥物未用。醫(yī)療器械、消毒瓶、無菌包清洗消毒不合格。1.除了醫(yī)療用藥方方面存在問題，其他如護理文書書寫、護理糾紛、護理管理等方面都未見上報，這與管理者不重視缺陷管理，對缺陷的出現(xiàn)缺乏客觀認識，管理制度不健全有關。2.護士認識不足，不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏經(jīng)驗不及時巡視病房，對病人不負責，工作思想不集中，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對事件發(fā)生后不能做出正確的補救。3.三

2、査七對制度執(zhí)行不嚴格，不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。4.對于醫(yī)院性感染不重視，無菌技術操作不規(guī)范。5.護士法律意識淡漠，自我保護意識不足。1.嚴格執(zhí)行護理三査七對制度。2.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。3.提高護士綜合素質，加強法律意識教育，不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患。4.成立護理缺陷管理組織護理部成立護理缺陷管理委員會，負責對全院出現(xiàn)的護理缺陷進行分析、討論，提出改進措施及處理意見，每月召開一次缺陷討論分析會。科室成立缺陷管理小組，負責科室護理缺陷管理，形成“三級質控”網(wǎng)絡。5.建立護理缺陷管理制度（1）建立護理缺陷報告制度，

3、對于各科室出現(xiàn)的嚴重差錯事故應及時由護士長上報護理部；對于一般護理缺陷應每月以缺陷登記表的形式交護理部；如出現(xiàn)隱瞞未上報者出現(xiàn)嚴重后果由當事人及護士長承擔責任。（2）建立分析討論制度，對于一般的護理缺陷由科室進行分析討論，提出防范措施，杜絕類似事件發(fā)生，護理部月總結；嚴重不良事件應報護理部后進行護士長例會討論通報，提出防范措施。1.對護理缺陷隱匿不報的護士長應根據(jù)事件程度進行處理。2014年二季度護理缺陷報告1.內兒科臨時醫(yī)囑取消一組液體，護士執(zhí)行后未及時退藥，導致護患矛盾。2.內兒科發(fā)放口服藥時，未給患兒家屬交待用法、劑量等，家屬反映強烈。不良事件3.注射熱毒寧特殊藥物時，未用輸

4、液泵，家屬意見較大，當班人員均否認自己所為4.新生兒科患兒靜脈輸液吋液體滲漏導致患兒頭部皮膚黃豆樣大小破潰5.個別科室消毒瓶清洗不合格，人流室器械有生銹現(xiàn)象。6.內科消毒瓶領回科室后少1個，消毒包未貼指示膠帶，甚至膠帶上填寫項目不全。1.可能由于電子病歷執(zhí)行后，沒有臨時醫(yī)囑轉抄木，辦公護丄?工作經(jīng)驗缺乏,流程混亂，責任心不強所導致電腦己執(zhí)行，實際操作疏忽。2.護士在發(fā)藥時，由于責任心不強，沒有交代藥物用法等，也有可能由于護士交待而家屬輪換照顧不知道其用法。缺陷分析3.護士業(yè)務知識不扎實，對藥物不同的給藥途徑所產(chǎn)生的療效不重視，所以就會造成對未用輸液泵而產(chǎn)生的后果不承認的事實。4.護

5、士認識不足，不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏經(jīng)驗不及吋巡視病房，對病人不負責，工作思想不集屮，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對事件發(fā)生后不能做出正確的補救。5.三查七對制度執(zhí)行不嚴格，不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。6.對于醫(yī)院性感染不重視，無菌技術操作不規(guī)范。7.各科室與供應室交接存在疏漏環(huán)節(jié)交接不嚴密。1.嚴格執(zhí)行護理三査七對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，建立臨時醫(yī)囑轉抄本。2.定時召開科室護士例會，對于近期存在的問題進行分析和討論，對于嚴重的不承認事件進行批評教育。3.提高護士自身素質，加強責任心，學習藥物發(fā)放制度，加強健康教育宣傳。4.對于新生兒科護士更應增加其責任心，加強巡視病房

6、的力度，避免不必要的護理差錯事故產(chǎn)生。防范措施5.對護理缺陷隱匿不報的護士應根據(jù)事件程度進行處理。6.供應室建立完整的交接制度，對每個科室存在的問題應及時向各護丄?長反應、溝通，共同解決所存在的問題。2014年三季度護理缺陷報告7月份供應室交接及查對不嚴，出現(xiàn)數(shù)量錯誤。7月份內兒科存在更換液體不簽字情況。8月份新生兒科靜滴鈣時滲漏，患兒頭皮破潰。不良事件9月份供應室個別器械物品清晰不徹底，清洗間個人防護不到位。9月份內兒科護士未按醫(yī)囑給患兒進行霧化治療，影響患兒治療效果。1.供應室人員責任不明確，責任心不強，臨床交接護士不認真。2.更換液體不簽字由于工作忙忘記簽或責任心不強，自我保

7、護意識差。3.新生兒科護士責任心不強，巡視病房不及時導致患兒頭皮破潰。缺陷分析4.供應室人員自我防護意識差，對于器械清洗不干凈所帶來的后果認識不足，缺乏責任心。5.護士對于常規(guī)操作過于自信，操作時三查七對不嚴格，導致未按醫(yī)囑進行常規(guī)操作。1.嚴格執(zhí)行手術室査對制度及術中清點制度。加強責任心，認真組織學習安全教育。2.強化手術室護理人員法律意識。3.針對供應室問題砬明確責任，由當事人賠償。提高清洗質量，護士長認真檢查，對于清洗不合格應重新清洗。要求工作期間衣帽整齊，清洗