劉兆宜導(dǎo)師沈琳

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1、柴胡加龍骨牡蠣湯的研究進(jìn)展劉兆宜導(dǎo)師：沈琳1.湯方溯源柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》107條“傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利、譫語、一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。柴胡四兩龍骨黃芩生姜切鉛丹人參桂枝去皮茯苓各一兩半半夏洗，二合半大黃二兩牡蠣熬，一兩半大棗擘，六枚，右十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃，切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。本云柴胡湯，今加龍骨等?！薄秱摻襻尅罚骸按朔饺⌒〔窈耄ジ什菁育埞?、鉛丹、桂枝、茯苓、牡蠣也?！薄秱炛榧ど訇柶罚骸吧訇柧颖砝镏g，當(dāng)肓膜之處。外不及于皮膚，內(nèi)不及于臟腑。汗之而不從表出

2、，下之而不從里出，故有汗吐下之戒。而惟小柴胡一方和解表里，為少陽正治之法。凡十六條，其次則有和解而兼汗下之法。謂證兼太陽之表，則宜兼汗?；蜃C兼陽明之里，則宜兼下。如柴胡加桂枝湯、柴胡加芒硝湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯等方是也。夫有汗下之禁，而或汗之或下之，此亦少陽權(quán)變法也?！?.病因病機(jī)2.1表里皆病《傷寒附翼》：“傷寒八九日不解，陽盛陰虛，下之應(yīng)不為過，而變癥蜂起者，是未講于調(diào)胃承氣之法，而下之不得其術(shù)也?！薄秱f意》：“若傷寒八九日，醫(yī)誤下之，以致胸滿心煩，驚悸譫語，小便不利，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，是下傷中氣，濕動(dòng)胃逆，膽木拔根，神魂不謐，相火升炎，郁生

3、上熱也，而經(jīng)邪未解，表里皆病。”2.2三陽并病陳修園認(rèn)為“傷寒八日，當(dāng)陽明主氣之期，九日當(dāng)少陽主氣之期。下之，傷其陽明之氣，而為胸滿；逆其少陽之氣，而為驚煩；以少陽三焦決瀆之官失其職也。譫語，為陽明胃氣不和也。一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)者，少陽循身之側(cè)，樞機(jī)不利故也，以柴胡加龍骨牡蠣湯主之……三陽同病，特立三陽并治之方，滋陽明之燥，助少陽之樞。而太陽不失其主開之職，其病仍從少陽之樞而外出矣?！毙祆`胎認(rèn)為“此乃正氣虛耗邪已入里，而復(fù)外擾三陽，故現(xiàn)癥錯(cuò)雜，藥亦隨癥施治。2.3陰陽衰敗之證鄭欽安認(rèn)為“按此條果系下證，下則病去無遺，何至有胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重不

4、能轉(zhuǎn)側(cè)者？明是下傷胸中之陽，以致濁陰上泛，而為胸滿煩驚者，心腎之陽為下所傷也。小便不利者，下焦之陽衰，不能化下焦之陰也。譫語者，濁陰上閉神明昏亂也。一身盡重不能轉(zhuǎn)側(cè)者，少陰之陰寒甚，而無陽以化也。法非四逆、白通不能了。若原文之方，決不妥當(dāng)?！辈芊f甫更加認(rèn)為此證是陰陽衰敗，即將離決之危證，“張隱庵妄謂龍骨、牡蠣啟水中之生陽。其于火逆驚狂、起臥不安之證，用桂枝去芍藥加蜀漆龍牡救逆者，及燒針煩躁用桂甘龍牡者，又將何說以之？……是故非降上冒之陽而下泄之，則神魂無歸，非發(fā)下陷之濕而外泄之，則體魄將敗，是亦陰陽離決之危侯也。彼泥柴胡為少陽主方者，又烏乎識(shí)之?！?.治法

5、方藥3.1三陽并治唐容川曰：“太陽之氣因庸醫(yī)誤下，以致三陽并病，特立三陽并治之方，滋陽明之燥，助少陽之樞，而太陽不失其主開之職，其病仍從少陽之樞而外出矣?！?.2寒熱并用，攻補(bǔ)兼施《醫(yī)宗金鑒》謂“是證也，為陰陽錯(cuò)雜之邪。是方也，亦攻補(bǔ)錯(cuò)雜之藥。柴、桂解來盡之表邪；大黃攻已陷之里熱；人參、姜、棗補(bǔ)虛而和胃；茯苓、半夏利水而降逆；龍骨、牡蠣、鉛丹之澀重，鎮(zhèn)驚收心而安神明，斯為以錯(cuò)雜之藥，而治錯(cuò)雜之病也?！薄秱H山堂類辯》：“夫治病有專宜于寒者、熱者、補(bǔ)者、瀉者，又宜寒熱補(bǔ)瀉之兼用者……有柴胡加龍骨牡蠣湯，以人參、大黃、黃芩、姜、桂，補(bǔ)瀉寒熱之并用者?！?.3諸方

6、結(jié)合體仿柴胡桂枝湯之意和解營衛(wèi)，調(diào)其氣血；仿大柴胡湯之意清泄里熱；龍骨、牡蠣潛陽鎮(zhèn)逆，收斂心氣，安神定志。小柴胡湯和解少陽之意，取苓桂術(shù)甘湯之意暢利三焦，大黃清泄陽明，龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神。諸藥共成調(diào)其營衛(wèi)氣血、補(bǔ)瀉寒熱并用之劑。4.歷代醫(yī)家的運(yùn)用論述汪琥、山田正珍對(duì)柴胡加龍骨牡蠣湯的運(yùn)用抱有疑問，認(rèn)為此方并非出自《傷寒論》，汪琥認(rèn)為此方可能是王叔和采輯差錯(cuò)所致，非仲景原方，“若是臨證用時(shí)，吾不敢也……”丹波元簡認(rèn)為“汪氏此說，似有所見，然而今以是方治此證，而奏效者不鮮，故未敢為得矣?！贬t(yī)家陸淵雷：“惟此方既有龍骨、牡蠣之收澀，復(fù)有大黃、茯苓之通利，既

7、有大黃之攻，復(fù)有人參之補(bǔ)，方意雜糅，頗有疑其不可用者，然按證施治，得效者多?！闭f明陸淵雷當(dāng)時(shí)對(duì)此方也有疑問之處，躊躇不敢妄用此方，“然按證施治，得效者多”，說明只要真有此證便可施治，并且取得了臨床療效。4.2狂癇之證古時(shí)醫(yī)家對(duì)柴胡加龍骨牡蠣湯的運(yùn)用記載不多，多用在情志精神方面的治療。這可能與原條文中出現(xiàn)的“胸滿、煩驚、小便不利、譫語”等癥狀有關(guān)。《類聚方廣義》：“柴胡加龍骨牡蠣湯治狂癥，胸腹動(dòng)甚，驚懼避人，兀坐獨(dú)語，晝夜不眠，或多猜疑，或欲自死，不安于床者。又治癇癥，時(shí)時(shí)寒熱交作，郁郁悲愁，多夢少寐，或惡接人，或屏居暗室，殆如勞瘵者。狂癇二癥，亦當(dāng)以胸脅苦

8、滿、上逆、胸腹動(dòng)悸為目的。癲癇，居常胸滿上逆，胸腹有動(dòng)，每月二三發(fā)