肝癌術(shù)后肝衰竭臨床分析

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1、肝癌術(shù)后肝衰竭臨床分析[]肝癌手術(shù)后死亡率為14.7%，其中肝衰竭占半數(shù)以上。本文報(bào)道近1年來對(duì)肝癌圍手術(shù)期處理方法及對(duì)術(shù)后肝衰治療方法的改進(jìn)，使得肝癌術(shù)后肝衰竭發(fā)生率降為1.6%，死亡率為0?！　關(guān)鍵詞]肝癌手術(shù)肝衰　　[]R322.47[]A[]1005-0515（2011）-08-129-01　　肝功能衰竭(簡(jiǎn)稱肝衰)是肝膽外科手術(shù)后，尤其是肝癌切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，既往肝硬化患者肝癌切除死亡率可高達(dá)14.7%[1]，其中肝衰占首位(58.5%)。因此，對(duì)肝衰的防治是降低術(shù)后死亡率的關(guān)鍵。近年來雖有關(guān)于肝衰的檢測(cè)方法、預(yù)防及治療措施的報(bào)道，但真正有效者很少。最近陸續(xù)有一些治療

2、肝衰的療法相繼提出，如血漿置換術(shù)、人工肝、干細(xì)胞移植和肝移植等，但這些療法對(duì)肝衰病人的療效也僅是有限的。　　1材料與方法我院肝膽外科自2010年2月至2011年2月行肝癌手術(shù)127例，男性84例，女性43例，年齡43-72歲，平均58.5歲。術(shù)前肝功能ChildA級(jí)125例，B級(jí)2例?！　中g(shù)期處理方法:(1)肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估。(2)術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥，使血漿蛋白達(dá)32g/L以上。靜脈高營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡。(3)術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用保肝藥物。(4)合理選擇術(shù)式，術(shù)中減少出血，維持血壓穩(wěn)定，術(shù)中術(shù)后充分供氧?！　?結(jié)果術(shù)后肝衰發(fā)生率為1.6%(2/125)。無死亡病例。術(shù)后10

3、天肝功能ChildA級(jí)96例，B級(jí)25例，C級(jí)4例?！　?討論術(shù)前正確評(píng)估肝儲(chǔ)備功能對(duì)判斷病人能否耐受肝癌切除及多大肝切除量而不發(fā)生肝衰十分重要。我們認(rèn)為前清蛋白(PA)、膽堿酯酶(ChE)、血清鈣離子(Ca2)等對(duì)于儲(chǔ)備功能是比較準(zhǔn)確和敏感的參考指標(biāo)。還有一種較為實(shí)用的方法：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。OGTT曲線呈拋物線型(P)者能較好地耐受肝切除術(shù),曲線呈直線型(L)者術(shù)后易發(fā)生肝衰。　　圍手術(shù)期高營(yíng)養(yǎng)目的是增加肝糖元儲(chǔ)備，防止糖異生和蛋白質(zhì)消耗，不但可以防止術(shù)后肝衰，還可促進(jìn)肝細(xì)胞再生。給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，每千克體重每日提供1-2g蛋白質(zhì)，氮熱比為1:100[2]。可根據(jù)測(cè)得

4、的動(dòng)脈血酮體比率(AKBR)調(diào)整糖與脂肪的比例，當(dāng)AKBR>0.7時(shí)則以供葡萄糖為主，若AKBR<0.7時(shí)則增加脂肪乳的比例?！　「斡不颊呤中g(shù)時(shí)的休克和低氧血癥更易導(dǎo)致肝小葉的壞死，引發(fā)肝衰竭。因此術(shù)中應(yīng)充分供氧，保持血氧分壓高于10.5kpa，血氧飽合度大于95%，維持術(shù)中血壓平穩(wěn)，避免發(fā)生低血壓，盡可能采取選擇性阻斷入肝血流，肝血流阻斷時(shí)間控制在20分鐘以內(nèi)。肝臟切除量的大小是關(guān)系到能否發(fā)生術(shù)后肝衰竭的重要因素。有實(shí)驗(yàn)表明殘存肝體積不小于250ml/m2時(shí)肝衰發(fā)生率接近0。　　失血與輸血量超過全身循環(huán)血量25%時(shí)，危險(xiǎn)因素明顯增加，輸入500m1庫(kù)存血液后24小時(shí)之內(nèi)約10%的

5、紅細(xì)胞出現(xiàn)溶血，釋放出7.5g血紅蛋白，產(chǎn)生250g膽紅素[3]，在肝功能障礙時(shí)，輸入大量庫(kù)存血可能超過肝臟的排泄能力，造成加重肝臟損害和凝血缺陷。因此應(yīng)盡量減少術(shù)中出血，堅(jiān)持缺多少補(bǔ)多少的原則，并且一定要輸新鮮血?！　∥墨I(xiàn)報(bào)道急性肝衰一旦發(fā)生,很難救治。筆者對(duì)此2例肝衰患者在治療中有以下經(jīng)驗(yàn)體會(huì):(1)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用:2例患者均經(jīng)外周靜脈給予地塞米松，15-20mg/天。待黃疸下降肝功能好轉(zhuǎn)后減量為5-10mg/天,繼續(xù)應(yīng)用3天后停藥。(2)甘草酸制劑的應(yīng)用:甘草酸制劑為治療肝衰竭首選保肝藥物。天晴甘美的主要成分是異甘草酸鎂，其是一種多功能細(xì)胞保護(hù)劑，具有很高的肝臟靶性。對(duì)肝細(xì)胞

6、膜破壞、炎癥介質(zhì)引導(dǎo)的生物氧化等均能起到抑制作用，并能調(diào)節(jié)免疫、影響內(nèi)源性類固醇激素的分泌，從而達(dá)到糾正肝衰的治療目的。動(dòng)物試驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)于D-氨基半乳糖急性肝損傷模型小鼠以及大鼠四氯化碳慢性肝損傷均具有很好的保護(hù)和治療作用[4-5]。劑量為200mg/天，應(yīng)用2周。(3)白蛋白、血漿的應(yīng)用:穿插予以白蛋白和新鮮血漿支持肝臟功能，建議白蛋白每周不少于3支，血漿每周不少于800ml。(4)防治并發(fā)癥：肝衰的主要并發(fā)癥是肝性腦病，術(shù)后應(yīng)常規(guī)予以支鏈氨基酸靜點(diǎn)，保證每日液體入出量平衡，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供給。⑸抗炎：一般可選用3代頭孢抗生素。總之，肝癌術(shù)后肝衰竭的發(fā)生可以通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備及合

7、理的術(shù)式選擇來避免，也可以通過術(shù)后正確的、系統(tǒng)的治療來糾正。