下肢深靜脈血栓查房課件

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1、下肢深靜脈血栓形成——護(hù)理查房查房計(jì)劃1、查看病人，介紹病史(現(xiàn)場(chǎng))。2、提出目前主要護(hù)理問(wèn)題。3、制定相應(yīng)的護(hù)理措施。查房目標(biāo)（知識(shí)、技能、情感)1、提高護(hù)士對(duì)下肢深靜脈栓塞疾病的知識(shí)。2、掌握護(hù)理體查的內(nèi)容、方法3、掌握下肢深靜脈栓塞病人的護(hù)理措施。4、病情觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)/觀察。查房設(shè)計(jì)思路（過(guò)程）匯報(bào)病史-床邊評(píng)估病人（結(jié)合護(hù)理體查的方法）-提出護(hù)理診斷-制定護(hù)理計(jì)劃-實(shí)施-評(píng)價(jià)病例康復(fù)區(qū)10床歐某女80歲診斷：左下肢深靜脈血栓形成、多發(fā)性腦梗塞后遺癥期、高血壓2級(jí)（極高危）、老年性白內(nèi)障。入院主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)障礙10年余伴雙下肢腫脹一年。具體病情

2、十年前出現(xiàn)兩次腦梗塞，致右側(cè)肢體活動(dòng)障礙及言語(yǔ)障礙。一年前出現(xiàn)左下肢腫脹，經(jīng)改善血液循環(huán)、抗張血管等治療，左下肢腫脹沒(méi)明顯改變。外院CTV示：雙下肢靜脈曲張，左側(cè)為主，左側(cè)股靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈改變，考慮靜脈血栓形成可能。具體病情日期右側(cè)髕骨上緣15CM周徑43CM、髕骨下緣下13CM周徑27CM左側(cè)髕骨上緣15CM周徑56CM、髕骨下緣下13CM周徑38CM2011年9月15日右側(cè)髕骨上緣15CM周徑43CM、髕骨下緣下13CM周徑27CM左側(cè)髕骨上緣15CM周徑63CM、髕骨下緣下13CM周徑43CM、左足部26CM.既往史既往有：多發(fā)性腦梗塞、高血壓、白

3、內(nèi)障十多年，予改善循環(huán)、控制血壓、抗血小板聚積等對(duì)癥治療。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估床邊查看病人（專(zhuān)科護(hù)理體查、HomanS,征）問(wèn)題設(shè)計(jì)下肢深靜脈栓塞的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施下肢深靜脈栓塞的可能存在的并發(fā)癥護(hù)理觀察要點(diǎn)、Homan氏征方法臨床診斷依據(jù)臨床治療方案（治療方法待護(hù)理培訓(xùn)進(jìn)行）定義深靜脈栓塞形成是指：血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞腔管，導(dǎo)致靜脈回流受阻。臨床常見(jiàn)的主要有腦血栓形成、腦栓塞、肺栓塞、下肢靜脈栓塞等下肢靜脈栓塞的主要因素：1.血管內(nèi)皮損傷2.血流緩慢/淤滯如長(zhǎng)期臥床3.血液高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)1、中央型血栓發(fā)生于髂股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有壓痛和疼

4、痛，淺靜脈曲張，下肢腫脹明顯，皮溫和體溫升高。2、周?chē)停?、混合型為全下肢深靜脈形成。表現(xiàn)為全下肢腫脹明顯、劇痛、蒼白、壓痛，常有體溫升高和脈率加速：任何形式的活動(dòng)都會(huì)使疼痛加重。4股青腫護(hù)理問(wèn)題1、疼痛與深靜脈回流受阻有關(guān)。2、皮膚完整性受損與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙及水腫有關(guān)。3、軀體活動(dòng)障礙與腦梗塞后遺癥及下肢靜脈回流受阻有關(guān)。4、知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防本病發(fā)生的知識(shí)5、自理缺陷與急性期需絕對(duì)臥床休息有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：肺栓塞、腦栓塞、墜積性肺炎。病情觀察1、患肢腫脹分度，皮溫、膚色、足背/腘動(dòng)脈搏動(dòng)、Homan,S征、主觀感覺(jué)麻痹。2、患者的癥狀，疼痛、咳嗽等癥狀。3、

5、定期定位測(cè)量患者的腿部周徑。4、肢體活動(dòng)情況，判斷有無(wú)加重情況出現(xiàn)。5、每天監(jiān)測(cè)生命體征，密切關(guān)注肺部情況輔助檢查體積描記法超聲檢查（彩超）下肢靜脈造影（金指標(biāo)）磁共振靜脈顯影（MRV)放射性核素試驗(yàn)血液檢查（D-二聚體）疼痛護(hù)理觀察和記錄：觀察疼痛的部位、程度、動(dòng)脈搏動(dòng)、膚溫、膚色和感覺(jué)。抬高患肢：高于心狀水平面20-30cm,可減輕水腫和疼痛。非藥物措施：分散注意力，如音樂(lè)等。預(yù)防栓塞并發(fā)癥（已發(fā)生、未發(fā)生）1、臥床休息2、嚴(yán)禁按摩、熱敷避免下肢靜脈穿刺（防止栓塞脫落和導(dǎo)致其他部位栓塞。）3、指導(dǎo)踝泵鍛煉4、穿彈力襪或彈力繃帶待護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)進(jìn)行(含治療手段）5

6、、肢體周期充氣循環(huán)泵使用。6、監(jiān)測(cè)外周循環(huán)情況。肺動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)：是否出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血）、胸悶、血壓下降、心悸等癥狀。應(yīng)立即平臥，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)高濃度吸氧。飲食護(hù)理1、保持進(jìn)食環(huán)境安靜、舒適，予充足的進(jìn)餐時(shí)間，利充分咀嚼。2、予低脂、高蛋白、高維生素、富含纖維素。3、易消化清淡飲食，減少食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度食物。4、保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷或加重心力衰竭。安全護(hù)理1、防止跌倒，確保安全，睡覺(jué)時(shí)床鋪要拉上保護(hù)性床欄。心理護(hù)理1、關(guān)心尊重病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受。健康宣

7、教戒煙防止煙草中的尼古丁使血管收縮。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)協(xié)助病人做健側(cè)肢體主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。保護(hù)靜脈禁止在栓塞肢體輸液。臨床治療方案（抗凝取栓溶栓）非手術(shù)治療抗感染、溶栓、抗凝和祛聚療法及一般處理。1.溶栓療法：常用藥物有尿激酶，蘄蛇酶等2.抗凝療法：常見(jiàn)藥物有低分子肝素，阿加曲班，香豆素類(lèi)如華法林等。3.祛聚療法：右旋糖酐、阿司匹林、丹參等能擴(kuò)充血容量稀釋血液降低粘稠度又能防止血小板凝聚因而常作為輔助療法。手術(shù)治療最常用，尤其是髂-股靜脈血栓形成不超過(guò)48小時(shí)者。對(duì)于病情繼續(xù)加重，或已出現(xiàn)股青腫征象者，即使病期延長(zhǎng)，也應(yīng)采用手術(shù)取栓力求挽救肢體。采用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)（

8、如圖），防