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《中國專家共識系列之急性st段抬高ami溶栓治療課件》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、中國專家共識系列之急性ST段抬高AMI溶栓治療溶栓藥物血栓主要成分之一是纖維蛋白原溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原，變成纖維蛋白溶解酶并降解纖維蛋白溶栓藥物多為纖溶酶原激活物或類似物第一代溶栓藥物常用的有鏈激酶(SK)和尿激酶（UK）尿激酶(UK)是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可以直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w溶酶，非纖維蛋白特異性。無抗原性和過敏反應(yīng)，與SK一樣對纖維蛋白無選擇性，價(jià)格較便宜。第二代溶栓藥物rt-PA——是臨床應(yīng)用最廣泛的溶栓藥物，通過基因工程技術(shù)制
2、備?？蛇x擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，主要降解血栓中的纖維蛋白，對全身性纖溶活性影響較小。該藥半衰期短，需要同時(shí)使用肝素，但無抗原性第三代溶栓藥物第三代溶栓藥物主要采用基因工程改良天然溶栓藥物，多為t-PA的衍生物。溶栓治療的選擇性更強(qiáng)，血漿半衰期延長，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用更方便溶栓治療一個(gè)世紀(jì)以前發(fā)現(xiàn)了冠狀動脈阻塞的臨床表現(xiàn)，但直到1980年才證實(shí)梗死動脈血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死的主要原因溶栓治療的獲益取決于開始溶栓的時(shí)間適應(yīng)證◇絕對適應(yīng)證：無禁忌癥，STEMI癥狀
3、出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，心電圖兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者適應(yīng)證◇相對適應(yīng)證：無禁忌癥，STEMI癥狀出現(xiàn)12至24小時(shí)內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高；發(fā)病12小時(shí)之內(nèi)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖符合后壁心肌梗死。適應(yīng)證◇對于STEMI癥狀出現(xiàn)12小時(shí)以上，但已無癥狀以及無心電圖ST段抬高的患者，不應(yīng)考慮溶栓治療適應(yīng)證◇下列情況首選溶栓：就診早（發(fā)病≤3小時(shí)而且不能及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管治療）、不具備及時(shí)進(jìn)行介入治療的條件（就診-球囊開通與
4、就診-溶栓時(shí)間相差超過1小時(shí)、就診-球囊開通時(shí)間超過90分鐘）適應(yīng)證◇對于再梗死的患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行血管造影并根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療，包括PCI或CABG。如果不能立即進(jìn)行血管造影和PCI（癥狀發(fā)作后60分鐘內(nèi)），則給予溶栓治療適應(yīng)證首診醫(yī)院既可以進(jìn)行直接PCI也可以溶栓——如果發(fā)病時(shí)間<3小時(shí)，而且導(dǎo)管治療無延誤，溶栓和直接PCI效果無顯著差別——癥狀發(fā)作超過3小時(shí)，直接PCI優(yōu)于溶栓治療——如不能在90分鐘內(nèi)進(jìn)行直接PCI（doortoballoon），若沒有禁忌證應(yīng)首先溶栓治療易化PCI沒有發(fā)現(xiàn)易化PCI能
5、夠減少梗死面積和改善預(yù)后，低?；颊邿o益，而高危患者出血并發(fā)癥也明顯增加，尤其是老年人，不主張常規(guī)應(yīng)用注意事項(xiàng)STEMI患者如伴有ICH高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)當(dāng)采用PCI而非溶栓治療心肺復(fù)蘇過程中進(jìn)行溶栓可能無效絕對禁忌證◇既往腦出血病史◇腦血管結(jié)構(gòu)異常（如，動靜脈畸形等）◇顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）◇3個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中（不包括3個(gè)小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中）絕對禁忌證◇可疑主動脈夾層◇活動性出血，或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）◇3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷相對禁忌證◇慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓；或目前血壓嚴(yán)
6、重控制不良(收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg）◇超過3個(gè)月的缺血性腦卒中、癡呆或者己知的其它顱內(nèi)病變相對禁忌證◇創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)>20分鐘的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)◇近期（2-4周）內(nèi)臟出血◇不能壓迫的血管穿刺◇鏈激酶：曾經(jīng)有用藥史（>5天前），或者既往有過敏史相對禁忌證◇妊娠◇活動性消化系統(tǒng)潰瘍◇目前正應(yīng)用抗凝劑：INR水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大◇≥75歲患者，首選介入，選擇溶栓時(shí)劑量酌情考慮減量理想的就診-靜脈用藥時(shí)間是30分鐘內(nèi)出血并發(fā)癥最重要的危險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH）
7、，致死率很高出血并發(fā)癥◇應(yīng)當(dāng)停止溶栓治療、抗血小板和抗凝治療◇立即進(jìn)行影像學(xué)檢查排除ICH◇ICH患者應(yīng)當(dāng)輸注凍干血漿（提供Ⅴ因子和Ⅷ因子）、魚精蛋白、血小板或冷沉淀物◇使用普通肝素的患者，用藥４小時(shí)內(nèi)可給予魚精蛋白（1mg魚精蛋白對抗100U普通肝素）出血并發(fā)癥◇同時(shí)控制血壓和血糖；使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力；考慮外科抽吸血腫治療療效評估溶栓開始后60-180分鐘應(yīng)當(dāng)監(jiān)測心電圖ST抬高程度、心律和臨床癥狀療效評估◇最為簡便的方法是治療后60-90分鐘ST段抬高至少降低50%。療效評估◇心肌損傷標(biāo)
8、志物的峰值前移，血清CK-MB酶峰提前到發(fā)病12-18小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12小時(shí)內(nèi)療效評估◇患者在溶栓治療后2小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但是癥狀不典型的患者很難判斷療效評估◇溶栓治療后的2-3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓療效評估冠狀動脈造影TIMI2或
