18項醫(yī)療核心制度

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1、醫(yī)療管理十八項核心制度臨床部二〇一六年十二月39目錄一、首診負責制度4二、三級醫(yī)師查房制度5三、疑難、危重病例討論制度6四、會診制度7五、危重患者搶救制度9六、手術(shù)分級管理制度11七、術(shù)前討論制度15八、手術(shù)安全核查制度16九、查對制度18十、死亡病例討論制度23十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度24十二、值班與交接班制度24十三、新醫(yī)療技術(shù)準入制度25十四、臨床用血審核制度29十五、分級護理制度30十六、危急值報告制度32十七、抗菌藥物分級管理制度38十八、信息安全管理制度38一、首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、

2、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責，并認真書寫醫(yī)療文書。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對危重或診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。39四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務科組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。五、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)

3、院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。七、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。。八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得以強調(diào)掛號、交費等手續(xù)未完成而延誤搶救時機。九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情

4、穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責任醫(yī)師協(xié)同急診科聯(lián)系120指揮中心，并按120患者轉(zhuǎn)運有關(guān)規(guī)定，進行轉(zhuǎn)院，并對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預檢分診時應根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關(guān)科室會診。十一、對符合轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學科繼續(xù)治療條件的，首診醫(yī)師需及時聯(lián)系重癥醫(yī)學科，并辦理

5、相關(guān)轉(zhuǎn)科事宜。十二、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和各相關(guān)科室的責任。二、三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）39每周查房1～2次。應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病厲的書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。二、主治醫(yī)師每日查房一次，應有住院醫(yī)師或進修

6、醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢

7、查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。四、對于危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時及時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查、檢驗報告及所需的檢查器材。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前情況并提出需