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1、心率變異性在冠狀動脈疾病中的研究 正常人的心率的規(guī)律不是絕對的，使心率發(fā)生變化的原因有很多，例如體育活動、肉體以及精神上的刺激等。伴隨著而且腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用，血壓、呼吸、正常人的竇性心律會隨之產(chǎn)生變化，這種變化具有周期性[1]。心率變異性(HRV)就是根據(jù)這種周期性變化的節(jié)律得出來的。而這種變化的程度就叫做心率變異性。它產(chǎn)生的原理是心交感和迷走神經(jīng)同時調(diào)節(jié)心的節(jié)律，并且它們相互制約[2]。心率變異性的分析方法有三種，時域方法、頻域方法，和非線性分析方法，，前兩種是傳統(tǒng)方法且它們指標(biāo)密切相關(guān)，后一種是最近流行的方法，用于對
2、RR間期的變化變化特點給予描述。在對于心臟性猝死的預(yù)測、心臟自主神經(jīng)的活動性、均衡性有關(guān)的病理狀態(tài)的評價等方面，心率變異性有很重要的臨床意義。所以要使測量分析方法標(biāo)準(zhǔn)化，才能達到臨床常規(guī)監(jiān)測項目的要求[3]。一、心率變異性的歷史回顧心率變異性(HeartRateVariability；HRV)最早是由Hon和Lee二人發(fā)現(xiàn)，在1965年首先提出的這個名字[4]，在胎兒宮內(nèi)窘迫的研究中，他們首次應(yīng)用R-R間期監(jiān)測胎兒心率，意外發(fā)現(xiàn)如果心率變化減少則可提示胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫癥狀。然后在70年代Ewing通過對糖尿病人患者測量不同R-R間期
3、可以檢測自主神經(jīng)的病變，并同時發(fā)現(xiàn)糖尿病合并自主神經(jīng)病變，患者的心率變化較正常人群來說明顯減少[5]。1977年Wolf最早報道了HRV的降低與心肌梗死(MI)后之后的死亡率有很大的關(guān)聯(lián)。1981年Akselrod等首次將頻譜分析引入HRV，這樣就可以定量地分析心率與心率之間的控制關(guān)系，這樣能直觀反映出心臟由自主神經(jīng)系統(tǒng)所控制，進一步通過實驗證實HRV是一種能夠預(yù)測急性心肌梗死(AMI)后死亡率的一種比較準(zhǔn)確的、獨立的因素后[6]，HRV才逐漸的被臨床上所重視。尤其是1987年Keiger等報道了在監(jiān)測了24小時動態(tài)心電圖后，24小
4、時RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)<50ms的患者，在以后發(fā)生心臟性猝死的危險性比SDNN>100ms者高出5倍多。隨后又有許多報告都發(fā)現(xiàn)HRV數(shù)值的減低與心肌梗塞后心率失常的發(fā)生有著密切關(guān)系[7]。隨著科技的發(fā)展，出現(xiàn)了高頻數(shù)字化的動態(tài)多道心電圖機以及關(guān)于HRV電腦程序的開發(fā)，臨床通過對HRV的分析，來判斷臨床疾病則成為一種新的手段。二．發(fā)生機制 心率變異性指每次心搏周期之間的波動性變化。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，正常的心率應(yīng)該是規(guī)則的竇性節(jié)律，但是后來發(fā)現(xiàn)在健康人體上，很多生理系統(tǒng)中存自然的有節(jié)律的波動，同樣正常人的心率也呈不規(guī)則性的變化，心
5、率變異性就是竇性心率的這種波動變化的一種現(xiàn)象[8]?，F(xiàn)在認(rèn)為心臟節(jié)律是受心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重調(diào)節(jié)，相互制約是心率不規(guī)則性變化的主要機制。我們把這種不規(guī)則的波動產(chǎn)生的原因看作是因許多種不同頻率的規(guī)則重疊波動而成，Akselrod等通各種手段阻斷神經(jīng)，實驗得出主要副交感神經(jīng)支配心率的高頻波動，交感和副交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)支配低頻波動[9]。同時也有實驗研究也證實了這一結(jié)論，比如通過對呼吸的控制，當(dāng)給予β-受體阻滯劑或者使用冷水刺激面頰等方法，使副交感神經(jīng)占有支配優(yōu)勢時，心率高頻波動程度增加，而在壓力感受器減少刺激等實驗證實了低頻波動
6、主要由交感神經(jīng)支配[10]。正常人中，交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)之間的作用，進而產(chǎn)生了不規(guī)則的心率變化，這樣就使得心血管系統(tǒng)產(chǎn)生了應(yīng)對某種情況的應(yīng)變潛力。如果因為某些情況(如疾病或使用神經(jīng)阻斷劑)使自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)減弱，或者是消失，則會引起HRV值的減低，甚至最嚴(yán)重減少至0，所以許多的學(xué)者把HRV做為常用的檢測自主神經(jīng)功能的指標(biāo)。但是我們不能單純的認(rèn)為在所有的情況下HRV的減少都以為心肌自主神經(jīng)系統(tǒng)的張力下降，如果副交感神經(jīng)系統(tǒng)的張力持續(xù)性的增高，對竇房結(jié)的刺激達到飽和時，HRV高頻波動反而減弱。以上可見雖然迷走神經(jīng)的張力過高跟迷走神經(jīng)對
7、心率的影響是相反的，但是對HRV的影響確實相類似，都引起HRV的減低。通過動物實驗也證實了上述結(jié)論，在自主神經(jīng)細(xì)胞調(diào)節(jié)跟自主神經(jīng)飽和刺激這兩種狀態(tài)的HRV反應(yīng)也是不同的。綜合上述我們可以看出，HRV的下降可以反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)的改變或者是竇房結(jié)反應(yīng)能力的下降，在自主神經(jīng)系統(tǒng)張力過高的時候也會出現(xiàn)[11]。HRV的檢測方法、檢測指標(biāo)和正常參考值： 表1 HRV時域測量指標(biāo)及正常參考值指標(biāo)定義正常范圍SDNN全部正常竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差141±39﹤100中度降低﹤50明顯降低SDANN5分鐘NN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差127±35RMSSD
8、全程相鄰NN間期之差的均方根值27±12SDNNindex5分鐘NN間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值SDSD全部相鄰NN間期之差的標(biāo)準(zhǔn)差NN50全部相鄰NN間期之差大于50ms的心搏數(shù)PNN50NN50除以總的NN間期個數(shù)乘100，單位100%
