房顫抗凝治療策略

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1、房顫的抗凝治療策略房顫是臨床上最常見的心律失常之一，其發(fā)生率隨著年齡增長而增高，成人房顫發(fā)病率為0.3%～0.4%，60歲以上發(fā)病率為2.0%～4.0%，75歲以上發(fā)病率高達(dá)8.0%～11.0%，男性為女性的2倍。著名的美國FraminghamHeartStudy的資料顯示房顫患者死亡危險(xiǎn)較無房顫者高1.5～1.9倍。房顫最危險(xiǎn)的并發(fā)癥為腦栓塞，較正常人高出5倍，不同病因的房顫檢塞發(fā)生率不同，非風(fēng)濕性心臟病房顫的檢塞危險(xiǎn)是非房顫者的5.6倍，而風(fēng)濕性心臟病房顫的檢塞危險(xiǎn)則是非房顫患者的17.6倍。在西方國家，非風(fēng)濕性瓣膜病的房顫占缺血性中風(fēng)病因的15%-20%。通過抗凝和抗血小板治

2、療預(yù)防和減少房顫患者的血栓栓塞并發(fā)癥，是房顫治療的重要目標(biāo)。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，規(guī)范有效的抗凝治療可以使陣發(fā)性房顫和慢性房顫的腦卒中發(fā)生率降低65%~86%。無論在2006年ACC/AHA房顫治療指南中還是中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會房顫治療專家組關(guān)于房顫的“治療建議”里，均對房顫抗凝治療不吝筆墨，這反映了抗凝在房顫治療中極其重要的地位。一、心房顫動同血栓栓塞的關(guān)系房顫與血栓栓塞的關(guān)系尚未完全明了。房顫患者心房失去了主動收縮和舒張功能，血液不能正常充盈和排空，進(jìn)而導(dǎo)致局部血流淤滯，為形成血栓的基礎(chǔ)。尤其是左心耳部位，其血流速度明顯減低甚至完全淤滯，加之左心耳內(nèi)肉柱表面肌小梁凹凸不平，使房顫

3、患者左心耳血栓形成率極高，成為導(dǎo)致腦卒中及機(jī)體其他部位栓塞的栓子的重要來源。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，與房顫有關(guān)的腦卒中80%以上來自于左心耳部位栓子的栓塞。另外，血液在心房淤滯使凝血因子的局部濃度升高，激活的凝血因子不能被清除，而且紅細(xì)胞和血小板的聚集性也增高，血液黏度增加。房顫患者心房內(nèi)血流形成渦流，直接損傷心房壁的內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮下的基底膜及結(jié)締組織裸露，促使血小板吸附、聚集其上，形成血栓。還有外源性凝血系統(tǒng)激活，局部電荷促使血小板聚集等其它因素的綜合作用。以上各理論均反應(yīng)房顫與血栓形成的密切關(guān)系。二、心房顫動的抗凝治療方法（一）藥物抗凝：1、華法林（Warfarin）：化學(xué)名為3-(

4、α-丙酮基芐基)4-羥基香豆素，屬雙香豆素衍生物，通過抑制維生素K依賴的凝血因子合成起到抗凝作用。華法林阻止維生素K的環(huán)氧化物轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉问?，γ羧化作用障礙，導(dǎo)致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ變成沒有活性的前體，這些產(chǎn)物雖然進(jìn)入循環(huán)，卻不能有效地參與凝血過程。在治療劑量下，華法林能降低30-50％相關(guān)凝血因子的合成率及削弱凝血因子的生理活性。華法林是目前應(yīng)用比較廣泛的口服抗凝藥，上個(gè)世紀(jì)80年代末至90年代初，國際上相繼進(jìn)行了一系列大規(guī)模、隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)來評價(jià)華法林抗凝治療對預(yù)防房顫患者缺血性腦卒中的意義，最著名的有AFASAK（房顫阿司匹林和抗凝試驗(yàn)）、SPAF（房顫患者腦卒中預(yù)防

5、試驗(yàn)）、BAATAF（波士頓地區(qū)抗凝試驗(yàn)）、SPINAF（非風(fēng)濕性房顫患者腦卒中預(yù)防試驗(yàn)）和CAFA（加拿大房顫抗凝研究），上述5項(xiàng)一級預(yù)防試驗(yàn)的結(jié)果表明，使用華法林抗凝治療使卒中的相對危險(xiǎn)性降低68％。華法林的缺點(diǎn)是起效比較慢，盡管能迅速阻止凝血因子的生成，但需2-7日才達(dá)到最大藥效，這段時(shí)間內(nèi)體循環(huán)的凝血因子已經(jīng)被清除。華法林的主要副作用有：（1）出血：應(yīng)用華法林后存在出血風(fēng)險(xiǎn)，其危險(xiǎn)因素有：年齡（＞75歲）、聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物、未得到控制的高血壓、有出血史或顱內(nèi)出血史、貧血及多種藥物合并應(yīng)用等。華法林治療普遍報(bào)告(1-10％)的不良反應(yīng)為出血并發(fā)癥。每年約有8％服用華法林鈉

6、患者出現(xiàn)出血，其中，1％為嚴(yán)重性出血(顱內(nèi)，腹膜后出血引致需住院或輸血)，其中0.25％為致命性。未經(jīng)治療的高血壓病人顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加。INR明顯高出目標(biāo)范圍會增加出血的可能性，當(dāng)在INR目標(biāo)范圍內(nèi)也有相當(dāng)程度的出血風(fēng)險(xiǎn)，而此類患者一般存在某些伴隨疾病。Gullov等人對多個(gè)臨床研究分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用華法林抗凝治療預(yù)防房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥時(shí)，大量和致命性出血副作用的最高年發(fā)生率為0.8%和2%，平均為0.5%和1.7%。安慰劑組和阿司匹林組的大量和致命性出血副作用的平均年發(fā)生率為0.1%、0.7%、和0.2%和0.8%。與華法林炕凝治療有關(guān)顱內(nèi)出血的特點(diǎn)是進(jìn)展緩慢。近年來，由于強(qiáng)

7、調(diào)對華法林抗凝強(qiáng)度的監(jiān)測，出血副作用較早期有所下降。（2）壞死：是較少見的(<0.1％)并發(fā)癥。它起初表現(xiàn)為在下肢的或臀部或出現(xiàn)在其他部位的水腫，皮膚變黑。之后，這些損害會變成組織壞死，其中約90％患者為婦女。組織損害在華法林鈉第三至十周治療出現(xiàn)，抗凝蛋白C及S的相對缺乏被認(rèn)為其病理原因。遺傳性蛋白C及S缺乏會預(yù)致這些并發(fā)癥。由于這原因，開始華法林鈉治療需同時(shí)用肝素及用小劑量華法林鈉。若出現(xiàn)這并發(fā)癥，停止華法林鈉及繼續(xù)用肝素直至損害康復(fù)或變?yōu)榘吆?。?）紫趾綜合癥：其