血液透析并發(fā)癥及處理

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1、1血液透析并發(fā)癥及處理血液透析并發(fā)癥概述引言全世界有100萬尿毒癥病人依靠透析療法維持生命，其中80%以上的病人接受血液透析血液透析在實(shí)施過程中，可能遇到因技術(shù)本身和患者客觀條件相關(guān)的并發(fā)癥血液透析并發(fā)癥的病因?qū)W分類與體外循環(huán)有關(guān)出血、首次使用綜合征、內(nèi)毒素血癥、空氣栓塞等；與體內(nèi)成分劇烈變化有關(guān)高血壓和低血壓、失衡綜合征、低血糖、心律失常等與使用的藥物有關(guān)藥物過敏、肝素引起的出血等。4以發(fā)生速度分類急性（主要討論內(nèi)容）低血壓、高血壓、失衡綜合癥、首次使用綜合癥、致熱源反應(yīng)、肌肉痙攣溶血、出血及凝血、空氣栓等慢性：細(xì)菌感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、骨病、貧血等56常見血液透析并發(fā)癥及

2、處理內(nèi)容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血透析中低血壓透析中發(fā)生收縮壓下降＞20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上并有低血壓癥狀8緊急處理9停止超濾補(bǔ)充生理鹽水100ml或20%甘露醇或白蛋白溶液等采取頭低位觀察轉(zhuǎn)歸10。血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式其他治療模式的選擇單純超濾、血液濾過或腹膜透析最常用

3、的是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療如序貫超濾透析或序貫透析超濾容量因素超濾過快干體重過低透析機(jī)超濾故障透析液鈉濃度偏低血管收縮功能障礙透析液溫度較高透前應(yīng)用降壓藥物透析中進(jìn)食中重度貧血自主神經(jīng)功能障礙心臟因素心臟舒張功能障礙心律失常（如房顫）心臟缺血心包填塞心肌梗死少見原因出血溶血空氣栓塞透析器反應(yīng)膿毒血癥12預(yù)防——硬件設(shè)備使用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置監(jiān)測(cè)透析中血容量13預(yù)防——病因治療容量因素應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量重新評(píng)估干體重控制透析間期體重增長不超過5%適當(dāng)延長每次透析時(shí)間14預(yù)防——病因治療血管功能障礙者調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間

4、，如改為透析后用藥避免透析中進(jìn)食采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。15預(yù)防——病因治療心臟因素積極治療原發(fā)病祛除可能的誘因16預(yù)防——頑固低血壓腹膜透析序貫透析單純超濾血液濾過17改變透析方式內(nèi)容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血透析高血壓透析過程中MAP較透析前升高，并不隨超濾的增加而改善目前尚無統(tǒng)一的定義，最廣泛接受概念為透析開始或進(jìn)程中MAP較透析前升高超過15mmHg原因透析液Na濃度過高失衡綜合征腦水腫發(fā)生超濾過度引起腎素

5、分泌過高患者精神緊張、焦慮透析水處理故障造成硬水綜合征紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用貧血糾正后透析對(duì)降壓藥物的清除20處理含服硝苯地平、卡托普利等對(duì)嚴(yán)重高血壓者可用硝酸甘油，或硝普納靜脈點(diǎn)滴避免迅速和過度超濾，進(jìn)行較慢和較長時(shí)間的透析采用低鈉透析液應(yīng)用地西泮調(diào)整EPO的用量21預(yù)防控制基礎(chǔ)血壓，聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物提高患者依從性，加強(qiáng)患者自我監(jiān)護(hù)避免體重過快增長，保持合適的干體重避免過多過快超濾采用低鈉透析避免短時(shí)間血紅蛋白過快增長超過目標(biāo)值22內(nèi)容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血肌肉

6、痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期24首先尋找誘因然后根據(jù)原因采取處理措施預(yù)防再次發(fā)作肌肉痙攣的常見誘因肌肉血流灌注降低（最常見的原因）透析中低血壓低血容量超濾速度過快低鈉透析液治療電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等25處理根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）高滲葡萄糖、甘露醇溶液對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行擠壓按摩26預(yù)防控制透析間期體重增長不超過干體重的5%。適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透注意患者血壓及透析間期體重增長糾正電解質(zhì)紊亂鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉27內(nèi)容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛

7、和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血惡心和嘔吐尋找原因透析低血壓透析失衡綜合征透析器反應(yīng)糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱透析液受污染或電解質(zhì)成份異常29處理對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者30預(yù)防針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵采取措施避免透析中低血壓發(fā)生31頭痛——常見原因透析失衡綜合征嚴(yán)重高血壓腦血管意外等長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出