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1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理平川區(qū)人民醫(yī)院急診科蘇艷艷2014年10月22日概述有機(jī)磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲(chóng)劑。我國(guó)生產(chǎn)和使用的有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)屬于高毒性及中等毒性。有很多種，如對(duì)硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、敵敵畏、樂(lè)果、敵百蟲(chóng)等。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的途徑可通過(guò)皮膚進(jìn)入人體。在噴灑過(guò)程的氣霧可由呼吸道吸入；誤服者由消化道吸收。其潛伏期也因中毒途徑不同而有所差異。經(jīng)口服者約5～20分鐘早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，以后進(jìn)入昏迷狀態(tài)；經(jīng)呼吸道者，潛伏期約30分鐘，吸入后產(chǎn)生呼吸道刺激癥狀。呼吸
2、困難，視力模糊，而后出現(xiàn)全身癥狀；經(jīng)皮膚吸收者潛伏期最長(zhǎng)約2～6小時(shí)，吸收后有頭暈、煩躁、出汗、肌張力減低及共濟(jì)失調(diào)等癥狀。有機(jī)磷理化特點(diǎn)有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑大都呈油狀或結(jié)晶狀，常用的劑型有乳劑、油劑和粉劑等。色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。除敵百蟲(chóng)外，一般難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑，遇堿性物質(zhì)能迅速分解破壞。較易通過(guò)皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收中毒原因職業(yè)性——生產(chǎn)過(guò)程、包裝、運(yùn)輸、保管、使用、操作違章非職業(yè)性——自服、污染食物、誤服中毒機(jī)理乙酰膽堿酯酶與有機(jī)磷結(jié)合，形成了磷?；憠A酯酶，使膽
3、堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，導(dǎo)致一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣、中樞神經(jīng)等癥狀；嚴(yán)重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡有機(jī)磷代謝主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。一般轉(zhuǎn)化后毒性增強(qiáng)，后經(jīng)水解后毒性降低。如對(duì)硫磷氧化為對(duì)氧磷，后者對(duì)膽堿酯酶的抑制作用增強(qiáng)300倍；內(nèi)吸磷氧化形成亞砜，敵百蟲(chóng)轉(zhuǎn)化為敵敵畏等毒性均增強(qiáng)。毒物吸收后6～12h達(dá)高峰，24h內(nèi)通過(guò)腎臟由尿排泄，48h后完全排出體外中毒臨床癥狀一毒蕈堿樣癥狀（出現(xiàn)最早）出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。如瞳孔縮?。▏?yán)重者呈針
4、尖樣），惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、流淚、心率減慢、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫、大小便失禁等。這類癥狀可用阿托品對(duì)抗。臨床癥二煙堿樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉發(fā)生肌強(qiáng)直痙攣?；颊叱Ｓ屑∈潉?dòng)、牙關(guān)緊閉、抽搐、全身緊束壓迫感，而發(fā)生肌力減退和癱瘓，呼吸機(jī)麻痹引起周圍性呼吸衰竭。這類癥狀不能用阿托品對(duì)抗。臨床癥狀三中樞癥狀早期——頭暈、頭痛、失眠、嗜唾晚期——意識(shí)模糊、昏迷、抽搐遲發(fā)性腦（N）病——重度中毒癥狀消
5、失后2-3周發(fā)生表現(xiàn)——下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。治療——N病變臨床癥狀四中間綜合征急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性腦病發(fā)生前,約在急性中毒后24-96小時(shí)突然發(fā)生死亡中間綜合征已成為有機(jī)磷中毒死亡的主要原有報(bào)道其病死率高達(dá)60％以上機(jī)制:與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)表現(xiàn)：死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹及顱N受累—瞼下垂、眼外展障礙和面癱治療:恢復(fù)呼吸功能中毒分度膽堿酯酶活性1、輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、視力模糊、無(wú)力、瞳孔縮小、血膽堿酯酶活力為70
6、%～50%。2、中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清楚或模糊，血膽堿酯酶為50%～30%.3、重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫大小便失禁，血膽堿酯酶活力30%以下。診斷一）有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥接觸史噴灑農(nóng)藥自服誤食等二）特征性表現(xiàn)大蒜味、流涎、多汗、肌顫、瞳孔縮小、肺水腫急救原則1、迅速清除毒物，限制毒物吸收。迅速脫離中毒環(huán)境，清除呼吸道阻塞，清洗皮膚脫去污染衣物在其階段必須及時(shí)的更換患者的衣服，用清水或肥皂水清洗被
7、污染的皮膚、發(fā)毛和指甲，常用2%碳酸氫鈉溶液，30%的乙醇皂和氧化鎂溶液。因幾乎所用的有機(jī)磷農(nóng)藥都有經(jīng)皮膚吸收毒性，而且大多數(shù)品種對(duì)皮膚沒(méi)有刺激性，在全身中毒癥狀出現(xiàn)前不易察覺(jué)，避免通過(guò)皮膚再吸收。眼部污染可用0.9%氯化鈉注射液連續(xù)沖洗。2、洗胃及時(shí)、正確、徹底洗胃，是搶救成敗的第一個(gè)關(guān)鍵。最有效的洗胃是在口服毒劑30分鐘內(nèi)，但服毒后危重昏迷病人即使超過(guò)24小時(shí)仍應(yīng)洗胃。3、解毒劑的應(yīng)用：對(duì)中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應(yīng)用阿托品是提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、用
8、藥。4、對(duì)癥治療：有機(jī)磷中毒主要致死原因有水腫、休克、心臟損害，特別是中樞性呼吸衰竭和急性水腫，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重要臟器的監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，吸氧或使用機(jī)械輔助呼吸，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。迅速清除毒物1、立即終止毒物吸收，盡早、徹底、反復(fù)洗胃。用1%碳酸氫鈉溶液或1:5000高錳酸鉀溶液洗胃，在搶救現(xiàn)場(chǎng)中，如無(wú)以上液體，亦可暫以生理鹽水或溫開(kāi)水洗胃。胃管插入后先洗凈胃內(nèi)液體，再向內(nèi)注入洗胃液，每次300～500ml。水溫為32-36℃﹙水溫過(guò)高加速毒物吸收
