債 權(quán) 申 報(bào) 表

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1、債權(quán)申報(bào)表編號(hào)：債權(quán)申報(bào)人基本情況姓名或名稱（自然人請(qǐng)附身份證號(hào)）法定代表人地址申報(bào)債權(quán)總額(元)本金利息其他其中：主張有財(cái)產(chǎn)擔(dān)?；騼?yōu)先權(quán)的債權(quán)金額擔(dān)保物名稱、數(shù)量等擔(dān)保物價(jià)值連帶債權(quán)情況（請(qǐng)說(shuō)明連帶債權(quán)人及連帶債權(quán)形成原因）：債權(quán)形成過(guò)程（請(qǐng)說(shuō)明債權(quán)形成時(shí)間、地點(diǎn)、履行情況及最后一次主張債權(quán)的情況）：特別授權(quán)委托代理人基本情況姓名性別身份證號(hào)碼手機(jī)號(hào)碼其他情況填表說(shuō)明1、編號(hào)由管理人填寫(xiě)；2、申報(bào)債權(quán)利息的，應(yīng)當(dāng)另行提交利息計(jì)算清單；3、擔(dān)保物名稱、數(shù)量等情況可另附清單。申報(bào)人（蓋章）：申報(bào)日期：年月日浙江越韓科技透氣材料有限公司破產(chǎn)重整案?jìng)鶛?quán)申報(bào)材料清單債權(quán)申報(bào)人：申報(bào)材料序號(hào)申報(bào)材料

2、名稱份數(shù)頁(yè)數(shù)是否與原件核對(duì)一致備注備注1、填妥后，將此表及所附證據(jù)、法定代表人身份證明書(shū)、授權(quán)委托書(shū)、經(jīng)年檢的企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照和組織機(jī)構(gòu)代碼證副本復(fù)印件或自然人身份證明復(fù)印件（復(fù)印件上蓋章或簽字確認(rèn)）與債權(quán)申報(bào)表一同提交。2、提交材料的紙張規(guī)格應(yīng)為A4紙；書(shū)寫(xiě)均應(yīng)用藍(lán)黑、碳素墨水，或打印件。提交人聲明：本次提交的所有申報(bào)債權(quán)文件與原件相一致，不存在變?cè)?、偽造等情形，否則愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。簽收人聲明：本次申報(bào)債權(quán)文件的簽收并不代表簽收人對(duì)其申報(bào)債權(quán)以及提交文件資料真實(shí)性、合法性及關(guān)聯(lián)性的確認(rèn)。提交人（簽字）：簽收人（簽字）：提交日期：年月日簽收日期：年月日浙江越韓科技透氣材料有限公

3、司破產(chǎn)重整案?jìng)鶛?quán)人地址及聯(lián)系方式確認(rèn)書(shū)債權(quán)人姓名或名稱開(kāi)戶銀行開(kāi)戶銀行：賬號(hào)：債權(quán)人提供的地址及聯(lián)系方式送達(dá)地址：郵政編碼：收件人或聯(lián)系人：手機(jī)號(hào)：其他聯(lián)系電話：傳真號(hào)：電子郵箱：其他聯(lián)系方式：債權(quán)人對(duì)地址及聯(lián)系方式的確認(rèn)本債權(quán)人對(duì)以上所填寫(xiě)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，保證上述聯(lián)系地址及聯(lián)系方式準(zhǔn)確、有效。如果提供的地址不確切，或不及時(shí)告知變更后的地址，使管理人各項(xiàng)文書(shū)無(wú)法送達(dá)或未及時(shí)送達(dá)，債權(quán)人自愿承擔(dān)相應(yīng)法律后果。債權(quán)人簽名或蓋章：年月日備注搬家www.sxrfhb.com螺旋風(fēng)管www.sx-tj.com搬家www.sxqnyx.com搬家www.sxask.com噴泉www.wlzmd.co

4、m搬家www.mdytex.com古箏www.mihetex.com紹興租車www.zl0575.com古箏www.tjplastic.com水景www.sxhwzl.com維修噴泉www.sxhljjc.com開(kāi)鎖www.0575xsx.com數(shù)碼印花www.zhongyetex.com生物質(zhì)顆粒機(jī)www.rkklj.com紹興開(kāi)鎖www.sxcarks.com空氣治理www.sxoutlets.comwww.housingwallpaper.comwww.mh-2car.com法定代表人身份證明書(shū)茲先生(女士)在本公司任職務(wù)，系本公司法定代表人。特此證明。單位全稱（蓋章）二○一五年月日

5、授權(quán)委托書(shū)委托人：受托人：因浙江越韓科技透氣材料有限公司破產(chǎn)重整一案，現(xiàn)委托下列人員作為我方（本人或單位）的代理人。代理權(quán)限如下：1、代為申報(bào)債權(quán)、與管理人核對(duì)債權(quán)（代為承認(rèn)、變更、放棄債權(quán)）；2、代為簽署、簽收各項(xiàng)文書(shū)；3、代為出席債權(quán)人會(huì)議，行使異議權(quán)和表決權(quán)；4、代為領(lǐng)受分配款項(xiàng)；6、代為行使債權(quán)人的其他權(quán)利，代為履行債權(quán)人的其他義務(wù)。代理期限：委托日起至破產(chǎn)案件終結(jié)之日止。代理人姓名、工作單位、聯(lián)系地址及方式如下：委托人（簽字或蓋章）：法定代表人（簽字）：受托人（簽字）：年月日