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《醫(yī)療保險案例分析2008》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在教育資源-天天文庫。
1、醫(yī)療保險案例分析案例一案情介紹：1997年1月17日晚8時左右，某中專學校的學生吳某由市內返回學校，突然一輛中巴車從后面將他撞倒了，當即便被人送往醫(yī)院搶救。經當地的交通管理部門裁決，此次事故是由于中巴車剎車系統(tǒng)出了故障而導致的，車主負有全部責任。吳某住院期間的醫(yī)療費共計4500元，車主全部承擔了，吳某由于被撞還落下輕度殘疾，車主又另行支付了殘廢補助金2萬元。吳某所在的學校在事故發(fā)生前已為在校的全體學生投保了學生意外傷害保險及附加醫(yī)療費，每人保額5000元。思考題：在車主已經支付了傷殘金和全部的醫(yī)藥費后，保險公司是否還要履行支付的義務？吳某能否因此而獲得雙份利益？案
2、例分析：一、吳某可以向保險公司索要傷殘補助金，但不應該因此而取得兩份醫(yī)療費。吳某投保的是學生意外傷害附加醫(yī)療險。意外傷害保險是以被保險人的身體利益為保險標的，以被保險人遭受意外傷害或因傷害而致殘、致死為保險事故，當保險事故發(fā)生時，由保險人按合同規(guī)定給付保險金的人身保險。二、構成意外傷害保險的要件是：1．被保險人在保險期限內遭受了意外傷害；2．被保險人死亡或殘廢；3．被保險人的死亡或殘廢與其所受意外傷害之間存在因果關系。三、本案中，吳某在保險期限內遭受了意外傷害致殘，就是說，吳某所受傷害與其殘廢存在著因果關系。因此保險公司不能因為車主已經付了傷殘金而拒付，而是
3、應根據實際情況及傷殘程度在保險金額限度內給付保險金。四、吳某再向保險公司索要醫(yī)療費的主張是不合法的。附加醫(yī)療保險承保的對象不是遭受意外傷害的人；而是保障支付發(fā)生意外事故讓被保險者所花費的醫(yī)療費用。它是一種費用損失保險，屬有限責任。即對醫(yī)療費用可以計算，可以充分賠償，根據其性質，保險公司只能負責被保險人的實際醫(yī)療費用，且不允許被保險人額外受益。吳某的醫(yī)療費用既然已從致害方如數獲得足夠補償，就不能以“人身無價”為理由再向保險公司索要醫(yī)療費。如果吳某因致害方無力承受該筆醫(yī)療費，吳某有權向保險公司申請支付。保險公司在支付這筆醫(yī)療費時，應要求吳某把向第三者即車主方請求的醫(yī)療
4、費追償權轉讓給保險公司，由保險公司對第三者追償。即人身保險的被保險人，因第三者的行為遭受傷害需要治療的醫(yī)療費，是適用追償原則的。結論：案中的吳某可以獲得保險公司給付的傷殘金，而不能向保險公司再去索要醫(yī)療費。案例二案情介紹：原告田力起訴稱，去年3月10日晚11時許，原告駕駛摩托車沿津漢路由東向西行駛至漢沽區(qū)九龍里加油站附近時，被對面駛來的卡車撞倒，肇事車輛逃逸，此案公安部門已立案偵查，至今尚未偵破。原告受傷后共計花費醫(yī)療費18萬余元，現原告已向醫(yī)療機構支付了醫(yī)藥費，故起訴要求被告保險公司支付上述醫(yī)療費。保險公司辯稱，原告二次住院費用不屬于搶救范圍，不同意承擔墊付義務。
5、思考題田力應該自認倒霉，自己承擔18萬余元的巨額醫(yī)療費嗎？相關法律《道路交通事故處理辦法》第14條規(guī)定：“在實行機動車第三者責任法定保險的行政區(qū)域發(fā)生機動車交通逃逸案件的，由當地中國人民保險公司預付傷者搶救期間的醫(yī)療費、死者的喪葬費。中國人民保險公司有權向抓獲的逃逸者及其所在的單位或者機動車的所有人，追償其預付的所有款項。”結果：漢沽區(qū)人民法院經審理認為，本市是實行機動車第三者責任法定保險的行政區(qū)域，本案中，原告發(fā)生交通事故，肇事者逃逸，原告搶救期間的醫(yī)療費應由人保公司預付，現原告已自行向醫(yī)療機構交付了醫(yī)療費，即有權要求保險公司承擔墊付責任，履行給付義務。一審判決，保險公
6、司給付田力醫(yī)療費用18萬余元。案例三案例介紹：某裝飾涂料公司自1999年以來因市場競爭激烈，再加上公司所處地段影響了其業(yè)務的開展，幾年來效益每況愈下，已經走到了無力支撐的境地。而且從1999年起就因為效益不好而無力支付職工的醫(yī)療保險費，致使職工們幾年來的醫(yī)藥費無從報銷。同處該市的另外一家建材公司看中了該涂料公司的生產場地，提出合并兩家公司的建議，2002年，雙方經協(xié)商成立了裝飾材料有限公司。職工們滿心歡喜，心想拖欠了兩年的醫(yī)藥費終于有報銷的地方了，于是找到裝飾材料有限公司領導，該領導卻說："我們該級的醫(yī)療保險費都繳了，還找我們干什么，去找社會保險部門去。"職工們又找到社會
7、保險部門，才知道新公司并沒有幫他們補繳前兩年所欠繳的部分，在沒有補繳前，他們的醫(yī)療費還是不能報銷。思考題公司合并，參加醫(yī)療保險的責任由誰承擔？案例分析這是一起因公司合并而產生的職工醫(yī)療費報銷問題?！吨腥A人民共和國公司法》第184條規(guī)定："公司合并時，合并各方的債權、債務，應由合并后存續(xù)的公司或者新設的公司承繼?！氨景钢校b飾涂料公司所欠繳的醫(yī)療保險費理應由承接其債權債務關系的裝飾材料有限公司來承擔，裝飾材料有限公司應主動承擔職工的醫(yī)療保險責任，并及時到醫(yī)療保險經辦機構補繳原裝飾涂料公司職工欠繳的兩年的醫(yī)療保險費及滯納金。在這
