病歷書寫規(guī)范歸納總結

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1、20病歷書寫規(guī)范有關要求及重點歸納總結目錄一、基本要求1、一般要求2、對書寫時間的要求3、對病歷中簽字的要求二、病歷書寫格式與內容要求1、入院記錄2、病程記錄3、有關下醫(yī)囑后病程記錄書寫要求1)下病危醫(yī)囑2)下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑3)下會診醫(yī)囑4)下手術醫(yī)囑5)下輸血醫(yī)囑6)下介入、導管置入等醫(yī)囑4、醫(yī)囑記錄5、出院記錄6、院感調查表7、其他內容要求三、首頁填寫要求四、病歷排列順序五、病歷質量評定標準六、病歷中需使用紅筆處20一、基本要求1、一般要求1)病歷書寫，一律用阿拉伯數字書寫年、月、日和時間，時間采用24小時制記錄。2)各種記錄開始皆應頂格書寫。3)包括上級醫(yī)師

2、審簽均應用紅筆，簽名注明簽修日期年月日時分。4)使用筆為藍黑墨水，碳素墨水，需復寫的病歷資料（麻醉記錄單、出院記錄、門診病歷）可用蘭或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。5)病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。6)病歷書寫應當使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以用外文。7)經治醫(yī)師、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師。2、對書寫時間的要求1）入院記錄：24小時內完成2）首次病程錄：8小時內完成3）入院診斷：48小時內完成4）搶救記錄：搶救后6小時內完成5）修改

3、病歷：72小時內完成6）長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上7）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內8）死亡病歷討論記錄：死亡后一周內討論209）階段小結：每月一次，交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結10）手術記錄：術后24小時內完成11）術后首次病程記錄：手術后即時書寫12）麻醉后：對患者應進行隨訪，術后72小時內完成麻醉后隨訪記錄和麻醉總結。13）接班記錄：接班后24小時內完成14）轉入記錄：接班后24小時內完成15）出院記錄：出院后24小時內完成16）死亡記錄：死亡后24小時內完成，記錄死亡時間應當具體到分鐘17）醫(yī)院感染調查記錄：入院后24小時內將楣欄內容填寫并簽名，凡手術或

4、操作或病原學檢查或細菌室對藥敏出報告均應在24小時內填寫18）prn醫(yī)囑有效時間：在24小時以上經治醫(yī)師注明停止時間后失效，寫在長期醫(yī)囑內19）臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）：僅在12小時內有效，過期尚未執(zhí)行則失效20)普通會診：24小時內完成（三甲標準）21)急會診：應以最快速度趕到并及時會診，不超過十分鐘到場。22)有創(chuàng)診療操作記錄：應當在操作完成后即刻書寫23)主治醫(yī)師首次查房記錄：應當于患者入院48小時內完成（現要求主治24小時內首次查房，主任在48小時內首次查房）24）24小時內入、出院記錄應在患者出院后24小時內完成。25）24小時內入院死亡記錄應在患者死亡后24小時

5、內完成。3、對病歷中簽字的要求201）上級醫(yī)師修改病歷用紅墨水筆簽名。2）特殊檢查、特殊治療、手術實驗室性臨床治療，對需取得患者書面同意方可經行的醫(yī)療活動等，應當由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證，注明何側哪一指）。不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字?；颊咭虿o法簽字時應當由其授權的人員簽字。（近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字，為搶救患者，在法定代理人或近親屬，關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人簽字，代簽者應注明與患者關系。）為搶救患者，法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽

6、字。3）因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書，并及時記錄，代簽字者應注明與患者關系。4）初步診斷寫在入院病歷末頁中線右側由書寫入院病歷或入院記錄者簽名，寫上日期時間。5）入院診斷患者住院后48小時內，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷，必須在入院后48小時內完成，簽名并注明日期時間，寫在入院病歷或入院記錄中線左側。6）修正診斷（包含入院時遺漏的補充診斷）上級醫(yī)師用紅筆做出修正診斷，記錄于病史末頁中線左側、入院診斷的

7、下方，并簽名，注明日期、時間。7）實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的各項記錄（即病程記錄）20，應當經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名，日期、時間。上級醫(yī)師有權利和義務修改下級執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄并簽名，一律用紅墨水筆，在審查修改應保持原記錄清楚可辨，并在簽名的右下角注明修改時間，原則上修改應在72小時內完成。8）長期醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）；臨時醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）。9）日常病程記錄，必須有上級醫(yī)師及時做必要的修改、補充并簽名。10）上級醫(yī)師查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名