病歷書寫規(guī)范歸納總結(jié)

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1、20病歷書寫規(guī)范有關(guān)要求及重點(diǎn)歸納總結(jié)目錄一、基本要求1、一般要求2、對書寫時間的要求3、對病歷中簽字的要求二、病歷書寫格式與內(nèi)容要求1、入院記錄2、病程記錄3、有關(guān)下醫(yī)囑后病程記錄書寫要求1)下病危醫(yī)囑2)下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑3)下會診醫(yī)囑4)下手術(shù)醫(yī)囑5)下輸血醫(yī)囑6)下介入、導(dǎo)管置入等醫(yī)囑4、醫(yī)囑記錄5、出院記錄6、院感調(diào)查表7、其他內(nèi)容要求三、首頁填寫要求四、病歷排列順序五、病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)六、病歷中需使用紅筆處20一、基本要求1、一般要求1)病歷書寫，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫年、月、日和時間，時間采用24小時制記錄

2、。2)各種記錄開始皆應(yīng)頂格書寫。3)包括上級醫(yī)師審簽均應(yīng)用紅筆，簽名注明簽修日期年月日時分。4)使用筆為藍(lán)黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料（麻醉記錄單、出院記錄、門診病歷）可用蘭或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。5)病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。6)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以用外文。7)經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師。2、對書寫時間的要求1）入院記錄：24小時內(nèi)完成

3、2）首次病程錄：8小時內(nèi)完成3）入院診斷：48小時內(nèi)完成4）搶救記錄：搶救后6小時內(nèi)完成5）修改病歷：72小時內(nèi)完成6）長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上7）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)8）死亡病歷討論記錄：死亡后一周內(nèi)討論209）階段小結(jié)：每月一次，交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)10）手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)完成11）術(shù)后首次病程記錄：手術(shù)后即時書寫12）麻醉后：對患者應(yīng)進(jìn)行隨訪，術(shù)后72小時內(nèi)完成麻醉后隨訪記錄和麻醉總結(jié)。13）接班記錄：接班后24小時內(nèi)完成14）轉(zhuǎn)入記錄：接班后24小時內(nèi)完成15）出院記錄：出院后24

4、小時內(nèi)完成16）死亡記錄：死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘17）醫(yī)院感染調(diào)查記錄：入院后24小時內(nèi)將楣欄內(nèi)容填寫并簽名，凡手術(shù)或操作或病原學(xué)檢查或細(xì)菌室對藥敏出報告均應(yīng)在24小時內(nèi)填寫18）prn醫(yī)囑有效時間：在24小時以上經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后失效，寫在長期醫(yī)囑內(nèi)19）臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效20)普通會診：24小時內(nèi)完成（三甲標(biāo)準(zhǔn)）21)急會診：應(yīng)以最快速度趕到并及時會診，不超過十分鐘到場。22)有創(chuàng)診療操作記錄：應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫23)主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)

5、當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成（現(xiàn)要求主治24小時內(nèi)首次查房，主任在48小時內(nèi)首次查房）24）24小時內(nèi)入、出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。25）24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。3、對病歷中簽字的要求201）上級醫(yī)師修改病歷用紅墨水筆簽名。2）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)實驗室性臨床治療，對需取得患者書面同意方可經(jīng)行的醫(yī)療活動等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證，注明何側(cè)哪一指）。不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字?；颊咭虿o法簽字時應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。（近親屬簽字，沒有近親

6、屬的，由其關(guān)系人簽字，為搶救患者，在法定代理人或近親屬，關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字，代簽者應(yīng)注明與患者關(guān)系。）為搶救患者，法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。3）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書，并及時記錄，代簽字者應(yīng)注明與患者關(guān)系。4）初步診斷寫在入院病歷末頁中線右側(cè)由書寫入院病歷或入院

7、記錄者簽名，寫上日期時間。5）入院診斷患者住院后48小時內(nèi)，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷，必須在入院后48小時內(nèi)完成，簽名并注明日期時間，寫在入院病歷或入院記錄中線左側(cè)。6）修正診斷（包含入院時遺漏的補(bǔ)充診斷）上級醫(yī)師用紅筆做出修正診斷，記錄于病史末頁中線左側(cè)、入院診斷的下方，并簽名，注明日期、時間。7）實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的各項記錄（即病程記錄）20，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名，日期、時間。上級醫(yī)師有權(quán)利和義務(wù)修改下級執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄并簽名，一律用紅墨水筆，在審

8、查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并在簽名的右下角注明修改時間，原則上修改應(yīng)在72小時內(nèi)完成。8）長期醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）；臨時醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）。9）日常病程記錄，必須有上級醫(yī)師及時做必要的修改、補(bǔ)充并簽名。10）上級醫(yī)師查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名