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1、慢性腎衰竭臨床治療孫莉(黑龍江省塔河縣人民醫(yī)院165200)【中圖分類號(hào)】R692.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085(2012)12-0247-03【關(guān)鍵詞】慢性腎袞竭治療【臨床表現(xiàn)】(一)各系統(tǒng)癥狀1.消化系統(tǒng)胃腸道癥狀是慢性腎衰常見的最早期癥狀。表現(xiàn)有食欲不振最明顯、尿毒癥時(shí)多有惡心、嘔吐、腹瀉及消化道出血，口腔有尿味。上述癥狀產(chǎn)生與體內(nèi)毒素刺激胃腸黏膜及水、電解質(zhì)平衡紊亂，代謝性酸中毒等因素有關(guān)。2.心血管系統(tǒng)(1)高血壓：尿毒癥時(shí)約80%以上患者有高血壓，與水鈉潴留、腎素增高有關(guān)，多以前者為主。高血壓可引起左心
2、室擴(kuò)大、心力袞竭及加重腎損害。(2)心力衰竭：可表現(xiàn)為急性左心衰、慢性全心衰，是常見死亡原因之一。與水鈉潴留、高血壓有關(guān)。但有部分患者可能與尿毒癥心肌病有關(guān)。尿毒癥心肌病的表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心律失常，其病因可能與代謝毒素蓄積和貧血等因素有關(guān)。(3)心乜炎：可分為尿毒癥性及透析相關(guān)性。尿毒癥性心炎己極少見，后者可見于透析不充分者，心包炎可為干性，表現(xiàn)為胸痛、心包摩擦音，也可為心積液，透析不充分者多為血性，可能與微血管破裂有關(guān)，加強(qiáng)透析有療效。(4)動(dòng)脈粥樣硬化：慢性腎衰患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，血透析者更甚于未透析者。其原因是由高脂血癥、
3、高血壓所致，腦、心、全身周圍動(dòng)脈均發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，冠心病是主要死亡原因之一。3.呼吸系統(tǒng)酸中毒時(shí)呼吸深而長。體液過多可引起肺水腫。胸片肺門血管淤血，周緣肺野相對(duì)清楚，為蝶翼分布，稱“尿毒癥肺炎”，為尿毒癥毒素引起。1.血液系統(tǒng)慢性腎衰時(shí)貧血顯著，為正常色素正常細(xì)胞性貧血。貧血主要原因是腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素減少，此外，鐵攝入減少及失血使之發(fā)生缺鐵性貧血；尿毒癥毒素可抑制骨髓造血；毒素使紅細(xì)胞壽命縮短，產(chǎn)生溶血也可引起貧血。另外，患者常有出血傾向，如皮膚瘀斑、鼻衄、嚴(yán)重嘔血及便血，主要由于毒素的作用使血小板功能異常所致，透析常能糾正出血
4、傾向。部分病例白細(xì)胞減少且殺菌力減弱，易發(fā)生感染。2.神經(jīng)系統(tǒng)腎衰早期常有疲乏、失眠及注意力不集中，逐漸出現(xiàn)精神異常，如抑郁、淡漠，嚴(yán)重者昏迷。同時(shí)常有周圍神經(jīng)病變，以下肢受累最多見，病人有肢體麻木，燒灼或疼痛感，以及肢端襪套樣分布的感覺喪失，病人常有肌無力，上述冇些癥狀在透析后可消失或改善。產(chǎn)生這些不適可能與毒素潴留有關(guān)。3.骨骼系統(tǒng)慢性腎衰可引起腎性骨營養(yǎng)不良癥，又稱腎性骨病。常見表現(xiàn)包括：纖維囊性骨炎，腎性骨軟化癥（腎性佝僂?。?，骨質(zhì)疏松癥及腎性骨硬化癥腎性骨病可引起自發(fā)性骨折，骨酸痛，行走不便等；腎性骨病是由于缺乏骨化三醇、繼
5、發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、營養(yǎng)不良等因素引起。纖維囊性骨炎是由于繼發(fā)性甲旁亢，使破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)、骨鹽溶化、代以纖維組織；腎性骨軟化癥，主要由于骨化三醇不足及長期透析者用水鋁過多致鋁中毒引起。骨組織鈣化慢于膠原基質(zhì)組成，導(dǎo)致骨組織鈣化障礙，可有骨骼變形；骨質(zhì)疏松癥是由于代謝性酸中毒，動(dòng)員骨中鈣到體液中進(jìn)行緩沖致骨質(zhì)脫鈣、疏松；腎性骨硬化癥發(fā)生機(jī)制未明，表現(xiàn)骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增多、變粗。4.皮膚表現(xiàn)常見皮膚瘙癢，奮時(shí)難以忍受，可能與繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)引起的鈣鹽沉著于皮膚有關(guān)。此外，尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿素霜。尿毒癥患者面部膚色較深
6、、萎黃及浮腫感，稱尿毒癥面容，與貧血、尿色素沉著及浮腫所致有關(guān)。1.性功能障礙女性患者月經(jīng)不規(guī)則其至閉經(jīng)。男性患者常冇陽痿現(xiàn)象。透析后可部分得到改善。2.代謝紊亂尿毒癥時(shí)可能由于毒素使外周組織對(duì)胰島素應(yīng)答受損，糖利用下降，可表現(xiàn)空腹血糖正?；蜉p度升高，糖耐量可減低。因長期惡心、嘔吐使蛋白質(zhì)攝入不足，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡及低蛋白血癥。另外，腎衰吋基礎(chǔ)代謝率下降，體溫常偏低，病人比正常人低約rc。3.易伴發(fā)感染以肺部感染為最多見，且不易控制，多為主要死亡原因之一。易感染原因與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等有關(guān)。（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)
7、1.鈉、水平衡失調(diào)因腎小管濃縮功能減退，表現(xiàn)夜尿多，又常冇厭食、嘔吐或腹瀉，易引起脫水，血容量不足，尿少，使早期無癥狀慢性腎衰患者可表現(xiàn)出明顯尿毒癥癥狀，補(bǔ)液使血容量恢復(fù)正常后，腎功能可恢復(fù)至以前水平，尿毒癥癥狀消失。腎衰時(shí)常有輕度鈉、水潴留，當(dāng)水、鈉的攝入量增加，易引起體液過多，可出現(xiàn)水腫、高血壓和心力衰竭。水腫時(shí)常有低鈉血癥，主要是攝入水過多致稀釋性低鈉血癥。體液丟失易發(fā)生脫水而攝入水、鈉過多又易發(fā)生體液過多為尿毒癥常見的特點(diǎn)。2.高鉀血癥及低鉀血癥腎衰晚期，鉀平衡失調(diào)多見。尿毒癥者常發(fā)生高鉀血癥。因進(jìn)食水果、肉類等含鉀多的食品或
8、藥物，輸庫存血、代謝性酸中毒、使用保鉀利尿藥等均可加重高鉀血癥。K表現(xiàn)部分患者常訴肌無力或麻痹，高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，突然出現(xiàn)心臟驟停等。慢性腎衰吋低鉀血癥少見。3.代謝性酸中毒慢性腎衰進(jìn)展中常見的癥狀。因腎小管排
